RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN HEMIPARASE DEXTA

DI RUANG UGD RS TK II PELAMONIA

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Praktik Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

OLEH
MAGHFIRA WIDYA NINGSIH
14420212187

Preceptor
1. Preceptor Klinik
( )
2. Preceptor Institusi
( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 Pengkajian Gawat Darurat

No. Rekam Medis: 39 46 06 Diagnosa Medis: Hemiparese Dextra

Nama/Umur: Ny. R /59 th Jenis Kelamin: Perempuan
Agama: Islam Status Perkawinan: Janda
Pendidikan: SMA Pekerjaan: Wiraswasta
Sumber informasi: Kemenakan pasien Alamat: Jl. Martadinata no 44
Triage : Gawat Darurat
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
Riwayat Keluhan: Pasien dibawa keluarga ke IGD RS TK II Pelamonia Makassar
dengan keluhan mengantuk terus (penurunan kesadaran) sejak 2 jam
yang lalu, awalnya pasien mengeluh sakit kepala, saat berwudhu tiba-
tiba pasien jatuh, tampak kelemahan anggota gerak kanan, mulut
perot, bicara pelo, mual, muntah, meringis, gelisah.
Pengkajian Primer
Airway Diagnosis Keperawatan: Tidak ada
Jalan napas: Paten
Obstruksi: Tidak terdapat obstruksi
Kriteria Hasil: Tidak ada
jalan napas
Intervensi: Tidak ada
Suara napas: Vesikuler
Keluhan lain: pasien mual muntah
Breathing Diagnosis Keperawatan: Tidak ada
Gerakan dada: Simetris
Irama Napas: Normal Kriteria hasil : tidak ada
Pola Napas: Teratur Intervensi: Tidak ada
Otot Bantu Napas: Tidak ada
Sesak Napas: Normal, RR: 18 x/mnt
Jejas: Tidak ada
Deviasi Trakea: Tidak ada
Distensi Vena Jugularis: Tidak ada
Keluhan Lain: tidak ada
Circulation
Nadi: Teraba kuat (84 x/mnt)
Sianosis: Tidak
CRT: < 2 Detik
Pendarahan: Tidak ada
Suhu Kulit: 36,5ºC
Akral: Hangat
Keluhan Lain: Tidak ada
Disability
Respon: Verbal
Kesadaran: Apatis
GCS: Eye 3, Verbal 4, Motorik 5
Pupil: Miosis
Refleks Cahaya: Ada
Keluhan Lain: Kemenakan
pasien mengatakan pasien
tidak dapat menggerakkan
ekstremitas kanan
Diagnosis Keperawatan: Tidak ada
Kriteria Hasil: Tidak ada
Intervensi: Tidak ada
Manajemen Edukasi: Tidak ada
Diagnosis Keperawatan:
Resiko perfusi serebral tidak efektif
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 8 jam diharapkan perfusi serebral
meningkat dengan kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Sakit kepala menurun
- Gelisah menurun
- Nilai rata-rata tekanan darah membaik
- Kesadaran membaik
Intervensi: Pencegahan Syok
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD)
- Monitor status oksigenasi (okaimetri nadi,
AGD)
 - Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit,CTR)
- Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
- Periksa riwayat
alergi Terapeutik
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab / faktor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda
gejala awal syok
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika
perlu
Exposure Diagnosis Keperawatan: Tidak ada
Deformitas: Tidak ada
Contusio: Tidak ada Kriteria Hasil: Tidak ada
Abrasi: Tidak ada Intervensi: Tidak ada
Penetrasi: Tidak ada
Laserasi: Tidak ada
Edema: Tidak ada
Keluhan lain: Tidak ada
 Pengkajian Sekunder
Anamnesa
Riwayat penyakit saat ini:
Penurunan kesadaran (mengantuk terus)
sejak 2 jam yang lalu, awalnya pasien
mengeluh sakit kepala, saat berwudhu
tiba-tiba pasien jatuh, tampak sulit
menggerakkan ekstremitas kanan,
mulut perot, bicara pelo, mual, muntah,
meringis, gelisah.
Alergi: Tidak ada
Medikasi: Tidak ada program
pengobatan khusus sebelumnya
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien
memiliki riwayat hipertensi
Makan Minum Terakhir:
Kemenakan mengatakan tidak
mengetahui Tanda Vital:
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu: 36,5°C
Respiration Rate: 18 x/mnt
SPO2 : 97%
Diagnosis Keperawatan: Gangguan mobilitas
fisik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 1x8 jam diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil:
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kelemahan fisik menurun
Intervensi: Dukungan Mobilisasi
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor kondisi umum melalukan
pergerakan
Terapeutik
- Fasilitas melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (misalnya duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
 tempat tidur ke kursi roda)

Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher
- Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal,
warna rambut hitam
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada
edema, tidak ada luka dan perdarahan,
Rambut tidak mudah rontok
- Wajah
Inspeksi : Nampak meringis dan
gelisah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada edema
- Mata
Inspeksi : Pupil tanpak meiosis,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
atau edema pada sekitar mata
- Telinga
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan
kanan, bersih, tidak tampak serumen,
tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Hidung
 Inspeksi : Tidak tampak luka, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan,
terpasang kanul nasal O2 2 liter
Palpasi : Tidak massa dan nyeri tekan
di daerah hidung
- Mulut
Inspeksi : mulut tampak perot ke
kanan, gigi utuh, tidak tampak carier
gigi, tidak tampak lesi pada mulut,
tidak mampu bicara dengan benar
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri
tekan
- Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran
kelenjar thirod dan tidak tampak
distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid, arteri karotis teraba
kuat

Dada (Paru dan

Jantung): Inspeksi
- Bentuk thoraks: Simetris kanan dan
kiri
- Frekuensi napas: 18 x/mnt
- Pola napas: Teratur
- Pengembangan dada: Simetris
Palpasi
 - Nyeri: Tidak ada
- Krepitasi: Tidak ada
- Ictus cordis: Teraba di midklavikula
sinistra ICS 4
- Irama jantung:
Teratur Perkusi
- Paru: Sonor
Auskultasi
- Bunyi napas: Vesikuler
- Bunyi jantung: Normal

Abdomen:
Inspeksi : Tidak nampak benjolan, warna
kulit sama dengan sekitarnya
Auskultasi : Peristaltik usus 7 x/mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan
benjolan
Perkusi: Tympani

Pelvis:
Inspeksi: Tampak normal, tidak tampak
benjolan
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada
kelainan

Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Terpasang infus NaCl 20 tpm,
tampak ekstremitas kiri sulit digerakkan,
 gerakan terbatas, tidak tampak edema dan benjolan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi dan benjolan, terdapat penurunan
kekuatan otot 2 5
2 5
Punggung:
Inspeksi : Tidak ada kelainan Palpasi : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (05-10-2022)
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi:
Leukosit H 12,6 4,0 - 10,0 10^3/uL
PCT 0,31 0,2 – 0,4 %
Neutrofil H 81,7 50 – 70 %
Limfosit L 12,5 20 – 40 %

Kimia Darah:
Trigliserida H 174 <150 mg/dl
Kolesterol total H 232 <200 mg/dl
LDL Kolesterol H 170 <100 mg/dl
GDS H 146 <140 mg/dl

2. Pemeriksaan Radiologi (05-10-2022)

Foto Thorax PA
Kesan : Cardiomegali
Terapi
1. NaCl 0,9% 20 tpm
2. Pemasangan O2 nasal kanul 2 Liter
3. Citicolin 250 mg / 8 jam / IV
4. Omeprazole 40 mg / IV
5. Monitol drips 200 mg/ IV
 Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DS:
- Suami pasien mengatakan pasien mengantuk Penurunan aliran Resiko perfusi
terus sejak 2 jam yang lalu, awalnya pasien darah ke otak serebral tidak
mengeluh sakit kepala efektif
DO:
- Tampak gelisah
- Tampak mual muntah
- Tampak meringis
- GCS : 12
- Kesadaran : Apatis
- TD: 140/90 mmHg
N: 84 x/mnt
P: 18 x/mnt
DS: Suami pasien mengatakan saat berwudhu tiba-
tiba pasien jatuh Gangguan Gangguan
DO: neuromuscular mobilitas fisik
- Tampak sulit menggerakan ekstremitas kiri
- Nampak lemah
- Tampak kekuatan otot menurun 2 5
2 5

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Penurunan aliran
darah ke otak
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
Intervensi Keperawatan
Diagnosis Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Resiko Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Syok
perfusi keperawatan selama 1x8 jam Observasi
serebral diharapkan perfusi serebral - Monitor status kardiopulmonal
tidak meningkat, dengan kriteria (frekuensi dan kekuatan nadi,
efektif hasil : frekuensi napas, TD, MAP)
- Tingkat kesadaran - Monitor status oksigenasi
meningkat (okaimetri nadi, AGD)
- Sakit kepala menurun - Monitor status cairan (masukan
- Gelisah menurun dan haluaran, turgor kulit,CTR)
- Nilai rata-rata tekanan - Monitor tingkat kesadaran dan
darah membaik respon pupil
- Kesadaran membaik - Periksa riwayat
alergi Terapeutik
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab / faktor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika
menemukan tanda gejala awal
syok
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi
mobilitas keperawatan selama 1x8 jam Observasi
fisik diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
meningkat dengan kriteria fisik lainnya
hasil: - Identifikasi toleransi fisik melakukan
- Pergerakan ekstremitas pergerakan
meningkat - Monitor kondisi umum melalukan
- Kekuatan otot meningkat pergerakan
- Rentang gerak (ROM) Terapeutik
meningkat - Fasilitas melakukan pergerakan
- Kelemahan fisik menurun - Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misalnya duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi roda)

Implementasi dan Evaluasi

Tgl / Jam Dx Implementasi Evaluasi
1. Monitor status kardiopulmonal S: Suami pasien mengatakan pasien
05- 10-
2022 1 (frekuensi dan kekuatan nadi, masih terus mengantuk
frekuensi napas, TD) O:
12.00 Hasil: - Pasien tampak agak gelisah
Wita - TD : 180/95 mmHg - Kesadaran apatis
- N: 73 x/mnt - GCS 12
 - 24 x/mnt - TD: 180/95 mmHg
- Nadi teraba kuat - RR : 24 x/mnt
2. Monitor status oksigenasi A: Masalah perfusi serebral belum
(opsimetri nadi, AGD) teratasi
Hasil: tampak SPO2 100% P: Lanjutkan intervensi
3. Monitor tingkat kesadaran dan 1. Monitor status
respon pupil kardiopulmonal (frekuensi
Hasil: dan kekuatan nadi, frekuensi
- Tampak kesadaran pasien napas, TD)
apatis 2. Monitor status oksigenasi
- Pupil tampak meiosis (opsimetri nadi, AGD
4. Periksa riwayat alergi 3. Monitor tingkat kesadaran
Hasil: Suami pasien mengatakan dan respon pupil
tidak ada riwayat alergi
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen
>94%
Hasil: Tampak terpasang O2 kanul
nasal 2 liter
6. Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
Hasil: tampak perawat melakukan
skin test
7. Jelaskan penyebab / faktor
resiko syok
Hasil: Suami pasien mengatakan
memahami penjelasan perawat
tentang penyebab / faktor resiko
 syok
8. Anjurkan melapor jika menemukan
tanda gejala awal syok
Hasil: keluarga pasien mengatakan
akan memberitahu perawat jika
menemukan tanda gejala syok
9. Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
Hasil: terpasang infus NaCl 0,9%
20 tpm
05- 10- 1. Identifikasi adanya nyeri atau S: Suami pasien mengatakan pasien
2022
2 keluhan fisik lainnya masih sulit menggerakkan
Hasil: Suami pasien mengatakan ekstremitas kiri
12.30
pasien masih merasa terus O:
Wita
mengantuk - Pasien tampak sulit
2. Identifikasi toleransi fisik menggerakkan ekstremitas kiri
melakukan pergerakan - Tampak lemah
Hasil: pasien tampak sulit - Gerakan pasien terbatas
menggerakkan ekstremitas kiri A: Masalah mobilitas fisik belum
sedangkan pada ekstremitas kanan teratasi
pasien bisa bergerak mengikuti P: Lanjutkan intervensi
perintah 1. Identifikasi toleransi fisik
3. Fasilitas melakukan pergerakan melakukan pergerakan
Hasil: pasien tampak melakukan 2. Ajarkan mobilisasi sederhana
miring kanan miring kiri yang harus dilakukan
4. Libatkan keluarga untuk membantu (misalnya duduk di tempat
pasien dalam meningkatkan tidur, duduk di sisi tempat
pergerakan tidur, pindah dari tempat
 Hasil: Suami pasien membantu saat tidur ke kursi roda)
pasien melakukan gerakan miring
kanan miring kiri
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
Hasil: Suami pasien mengatakan
memahami penjelasan perawat
tentang tujuan dan prosedur
mobilisasi
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misalnya duduk
di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi roda)
Hasil: pasien masih dianjurkan
untuk miring kanan miring kiri
 Discharge Planning

1. Nama pasien : Ny. M

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tgl masuk RS : 26 Oktober 2021
4. Pukul : 19.40 Wita
5. Diagnosa Medis : Hemiparese sinistra
6. Tindakan yang telah diberikan
- TTV
- Pemasangan infus
- Pemasangan O2 kanul nasal
7. Terapi obat yang diberikan
- NaCl 0,9% 20 tpm
- Citicolin 250 mg / 8 jam / IV
- Omeprazole 40 mg / IV
- Monitol drips 200 mg/ IV
8. Untuk itu memerlukan perawatan lanjutan di Ruang ICU Lantai 2