RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

A DENGAN
BPH DI KAMAR OPERASI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Praktik Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh:

Nama : Maghfira Widya Ningsih

Nim : 14420212186

Preceptor
1. Preceptor Klinik
( )

2. Preceptor Institusi
( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama : Tn. A
Tanggal Lahir/Umur : 16- 06- 1947/ 75 tahun
ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 710726
PERIOPERATIF
Jenis Kelamin : Laki-laki

PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: 22- 09- 2022 KAMAR OPERASI : Alergi Obat:
RS TK II PELAMONIA
 Ya, Jenis
MAKASSAR
WAKTU OPERASI JAM Obat : .........................
NO. KAMAR OPERASI :
 Tidak
OK IV
Masuk Ruang DIAGNOSA PRE OPERASI :
09.00 wita
Persiapan BPH Grade II
Masuk Kamar Jenis Operasi:
10.05 wita
Operasi
 Elektif Emergency
Anastesi Mulai 10.10 wita
 OneDayCar Re-operasi
Anastesi Selesai 10.25 wita DIAGNOSA POST OPERASI :
BPH Grade II
Operasi Mulai 10.30 wita Jenis Anastesi :

Operasi Selesai 11.15 wita  GA

Keluar Kamar TINDAKAN :  SA

11.20 wita
Operasi TUR Prostat  LA
Masuk RR 11.20 wita

Keluar RR 13.40 wita

TIM OPERASI
Dokter Bedah 1: Dokter Anastesi: Perawat Sirkuler:
dr. Abdul Malik Yusuf.,Sp.U
Dokter Bedah 2: - Asisten Anastesi: Perawat Instrumen:
- - Jamaluddin
- Adrian
Asisten Bedah : Perawat Anastesi: Petugas Lain: -
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien megeluh :  Nyeri  Pusing Haus Mual
Cemas
 ................  ................  ................  ................
Malu
DATA OBYEKTIF
Vital Sign TD : Nadi: RR : Suhu: SaO2 :
130/80 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 37 OC 99 %
BB: 60 kg TB: 160 cm
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
 Normal Batuk/pilek  Normal Normal
 Asma Terintubasi  Hipertensi  ............................
Napas dibantu ...................  GCS: 15
 Perdarahan
 Kelainan jantung bawaan E: 4V: 5M: 6
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
Normal Normal  Terpasang NGT Normal
 Gagal Ginjal  Hepatitis  .....................  Fraktur
 Kateter Urin  .............................
 .......................
DATA PENUNJANG RADIOLOGI : - DATA PENUNJANG
LABORATORIUM LAINNYA:
Darah Lengkap : -
-
Kesan : Kesan :

KETERANGAN LAIN: -
 DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
 Cemas berhubungan dengan :  Laksanakan protap interaksisosial
 Ancaman terhadap status kesehatan  Laksanakan orientasi preoperasi
 Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan  HE prosedur operasi
 ...........................................................................  Kolaborasi pemberian premedikasi
 Monitor efek pemberian premedikasi

 Nyeri akut/kronis berhubungan dengan :  Kaji skala nyeri

 Cedera  Memberikan posisi yang nyaman
 Agen pencedera fisiologis  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
 Kolaborasi dokter untuk pemberian obat
analgetika
 Risiko cedera dibuktikan dengan :  Cek kelengkapan dokumen preoperasi
 Efek obat anastesi  Menyiapkan mesinanastesi
 Tindakan pembedahan  Menyiapkan alat dan obatanastesi
 ........................................................................  Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan
 Melakukan signin

 Risiko defisit dibuktikan dengan :  Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
 Perdarahan intraoperative  Kolaborasi pemasangan cairan intravena
 Observasi intakeoutput

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen  Lengkap  Tidak
pre operasi
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya  Tidak
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti Tidak
 Memberikan HE tentang prosedur operasi  Pasien mengerti Tidak
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya  Tidak
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar  Tidak
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Litotomi  Lateral
 .................
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap  Tidak
 Menyiapkan alat dan obat anastesi :  Siap  Tidak
 Membantu pemberian premedikasi :  Ya  Tidak
 Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya  Tidak
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap  Tidak
Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap  Tidak
 Melakukan sign in  Ya  Tidak
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter Ya 
Jenis:................ Tidak,......
.........
Jam:.................

Keterangan Lain: –
Nama Perawat : Tanda Tangan

INTRA OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:

Data Obyektif: TD: 120/70 mmHg Nadi: 80 x/menit

Suhu OK : RR : 19 x/menit Suhu: 36,5 OC
Kelembaban OK :
SaO2: 98 %
Set instumen steril yang disiapkan: Alat lain yang Jenis anastesi yang
disiapkan diberikan
 Set dasar  Set jas operasi  Microscope  GA
 Set Khusus Amputasi  Set drapping  C-arm  SA
 .................................  ...........................  ..............................  LA

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)

 Napas spontan  Hemodinamik stabil  DPO Normal

Napas dibantu : O2  Hipotensi  Compos mentis  Kateter Urin

Terintubasi  Hipertensi  ..........................  ....................
 ..................................  ............................  ..........................  ……………..

B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu

 Puasa  Normal  Litotomi  Selimut/ matras
 Terpasang NGT  Terpasang gips  Lateral kiri penghangat

 ...................................  Terpasang bidai pada  Lateral kanan  Cairan hangat

femur sinistra  Pronasi  Infuse warmer
....................................
 ...................................  Trendelenburg  .......................

 Supinasi
 ....................

 Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy

Ukuran: Nama Pemasang:  Bipolar  Monopolar

 NGT Alat bantu Posisi Pasien

 Headring
No: Nama Pemasang:
 Lateral support
 Stirups
 Bantal
 .................
 Armboard

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

 Bersihan jalan napas tidak efektif  Siapkan peralatan resusitasi
berhubungan dengan :  Bebaskan jalan napas
 Sekresi trakeobronkial  Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 ................................................................  Observasi pemasangan packing
tenggorokan
 ...................................................................

 Risiko hipotermi dibuktikan dengan:  Sesuaikan suhu kamar operasi dengan

 Pemajanan pada lingkungan yang dingin kondisi pasien
 ............................................................  Berikan selimut hangat pada pasien
 Observasi vital sign
 Gunakan cairan hangat saat pencucian luka

 Risiko gangguan integritas kulit  Posisikan pasien dengan tepat sesuai

dibuktikan dengan: kebutuhan pembedahan
 Imobilisasi fisik  Pasang pengalas lembut di daerah kulit
 ........................................................................ yang tertekan
..  Lakukan pengikatan, perhatikan risiko
kerusakan kulit
 Monitor keutuhan kulit yang tertekan
 Risiko injury dibuktikan dengan:  Periksa kesiapan diatermi plat
 Penggunaan diatermy  Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat
 .......................................................................... diatermi
 Tempatkan plat diatermi di tempat yang
berotot dan kering
 Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi
 Lakukan penghitungan intraoperatif
 Lakukan time out signout
 Monitor pemasangan torniquet

 Risiko hipovolemia dibuktikan dengan:  Observasi intake dan output

 Kehilangan volume cairan aktif  Catat jumlah perdarahan

 Risiko infeksi dibuktikan dengan:  Lakukan general precaution

 Prosedur invasif  Siapkan alat operasi secara steril
 ........................................................................  Lakukan desinfeksi area operasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Lakukan penutupan lapangan operasi
dengan steril
 Risiko Perdarahan  Lakukan perhitungan cairan
 Prosedur invasif  Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
 ........................................................................ pasien
 Nama Perawat Pengkaji : Tanda Tangan Perawat Pengkaji

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

 Mendampingi dan mengantar pasien pindah  Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi
ke meja operasi
 Memberi dukungan psikologis,  Pasien menyatakan siap menjalani operasi
mengkomunikasikan setiap tindakan yang  Pasien masih cemas
akan dilakukan dan menjaga privacy pasien
 Memasang bedside monitor dan melakukan  Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
observasi vital Sign
 Kolaborasi dalam pemberian anastesi  Pemberian anastesi berjalan lancar
Induksi : -
Koinduksi :
Maintenance : O2 : N2O = :
 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan  Posisi diatur, cedera tidak terjadi
serta mencegah terjadinya cedera akibat
posisi pembedahan  Ada cedera akibat posisi pembedahan
 Mencukur daerah operasi  Daerah operasi bersih
 Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi

 Melakukan prosedur septik pembedahan  Prosedur terlaksana sesuai standar yang

(scrubbing, gowning, gloving, penataan berlaku
instrumen bedah)
 Melakukan penghitungan intraoperatif  Penghitngan benar sesuai ceklist
(sesuai ceklist alat)
 Melakukan/memfasilitasi tindakan skin  Preparation solution yang digunakan:
preparation dan Drapping
 Povidoniodine Alkohol

 Chlorexidine  Lainnya................
 Melakukan/memfasilitasi tindakan  Diatermi  Tidak diperlukan
penggunaan diatermi berfungsi baik
 Memasang dan memonitor penggunaan  Terpasang dan  Tidak diperlukan
torniquet termonitor
 Melakukan time out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist

 Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Lokasi Total dosis

Obat

 Melakukan instrumentasi teknik dan  Instrumentasi berjalan lancar

kolaborasi Pembedahan

 Kolaborasi pencucian Jenis cairan yang Kondisi hangat Total volume

luka digunakan
 NaCl 0.9%  Ya  Tidak ml
 ..................  Ya  Tidak Ml
 Melakukan penutupan luka dan perawatan Lokasi Tipe dressing
drain luka
Ukuran drain no : - Abdomen  Tulle 
Lokasi drain: - kanan grass
bawah
  
 Mengobservasi keutuhan kulit daerah  Utuh  Tidak, ....................
pemasangan plat diatermi
 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan No. Nama Tipe fiksasi
patologi anatomi Bahan

 Melakukan sign out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
 Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi  Pengakhiran anastesi berjalan baik
 Evaluasi kondisi pasien sebelum KU : baik Respirasi : 20 x/menit
meninggalkan kamar Operasi
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36 OC

Saturasi :
Nadi : 80 x/menit 98 %
Jumlah cairan infus :
1000 cc Jumlah perdarahan: -

Jumlah urine: -
Jumlah transfusi : -

 Mengantar pasien pindah ke RR  Pasien sudah di RR, dilakukan handover

dengan petugas RR

FORM PENGHITUNGAN
Jenis / Nama Penghit
Penghitungan Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total
item yang ungan
awal Item tambahan pertama kedua tambahan
dihitung akhir
Oksigen 120 cc
Betadine 10 cc
Kasa 1/
Alkohol 10 cc
Saction 10 ml
Sarung tangan 3 buah
Benang 1 on
steril
Plaster 30 cm

Jelly 2 gr

Korxalin 10 cc

Penghitungan awal Penghitungan

Penghitungan pertama Keterangan
akhir
Nama &
tanda tangan
perawat
instrument
Nama &
tanda tangan
perawat
sirkuler
 Benar Ya  Tidak. Jika tidak, sepengetahuan Ya Tidak
penghitungan dokter
 Dilakukan x-ray Ya Tidak

ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE

DALAM TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN

 –

KETERANGAN TAMBAHAN
– 

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER

Nama : Nama : - Jamaluddin Nama :
- Adrian
Tanda Tanda Tanda
: : :
Tangan Tangan Tangan

Jam : Jam : Jam :

POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien  Mual  Nyeri  Pusing  Haus  Kedinginan
mengeluh:  .....  ..............  .........  ...............
.....
.....
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD : Nadi : RR : Suhu : SaO2 :
120/70 mmHg 88 19 x/menit 36,5 oC 98 %
x/menit

Skala nyeri: 3
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
Napas spontan  Terpasang OTT  Normal  Hipotensi Normal
 Napas dibantu Mendapat terapi  Hipertensi  DPO
 ......................... Oksigen .........  ..................
 Perdarahan
..........

B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

 Normal  Normal Normal

Kateter urin  Terpasang NGT  Fraktur
 ...................................  Puasa  Terpasang implant plate
.......................... & screw
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI
– –
KETERANGAN LAIN
–
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan:
 Sekresi trakheo bronchial
 ..............................................
 Nyeri akut berhubungan dengan :
 Agen pencedera fisik
 Risiko cedera/kecelakaan berhubungan
dengan :
 Efek obatan anastesi
 Tindakan pembedahan
 Risiko gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan :
 Perdarahan post operasi
 .............................................
 Gangguan integritas kulit berhubungan
dengan:
 Imobilisasi fisik
 Prosedur invasif/luka operasi
 Hipotermia berhubungan dengan:
 terpapar suhu lingkungan rendah
DATA PENUNJANG
LAINNYA
–
RENCANA KEPERAWATAN
 Siapkan peralatan resusitasi
 Bebaskan jalan napas
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Bersihkan sekret pada jalan napas
 Kaji skala nyeri
 Memberikan posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgetik
 Kaji risiko jatuh
 Laksanakan protap risiko jatuh
 Pantau efek penggunaan obat anastesi
 Observasi vital sign dan keadaan umum
pasien
 Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Observasi intake output
 Observasi tanda perdarahan
 Posisikan pasien dengan tepat sesuai
kebutuhan pembedahan
 Pasang pengalas lembut di daerah kulit
yang tertekan
 Lakukan pengikatan, perhatikan risiko
kerusakan kulit
 Monitor keutuhan kulit yang tertekan
 Lakukan perawatan luka
 Monitor suhu tubuh
 Identifikasi penyebab hipotermia
 Monitor tanda dan gejala hipotermia
 Ganti pakaian dan atau linen yang basah.
 Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut,
menutup kepala, pakaian tebal.
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis.
infus cairan hangat, oksigen hangat)
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan  Posisi pasien head up 30o
kebutuhan  .................................................................

 Memberikan terapi oksigen  Ya, ……….

 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi pada catatan

anastesi)

 Mengobservasi intake dan output  Ya  Tidak

 Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain  Tidak ada tanda perdarahan aktif
 Ditemukan tanda perdarahan aktif
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik  Ya, ………  Tidak

 Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah  Ya  Tidak

 Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi  Ya  Tidak

 Melakukan penilaian Bromage score Nilai : 2
 Melakukan penilaian Aldrette score Nilai : 9
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL  Ya  Tidak
selama proses
 Recovery
 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: composmentis
Nadi: 80 x/menit Saturasi: 98 %
TD: 120/70 mmHg Suhu: 36,5 oC Bromage score: 2
RR: 20 x/menit Skala Nyeri: 3 Aldrette score: 9
Keluhan lain: -
 Handover dengan petugas ruangan

KETERANGAN LAIN
–

Nama Perawat: Tanda Tangan