SURAT RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN

Kepada Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas karyawan :
Yth dokter Sp. Mata
Di Tempat Nama
Umur
Mohon konsul/ perawatan selanjutnya untuk karyawan berikut
Nama : ASRI Kelamin : PRIA Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan (Beri check list pada lingkaran) :
Umur : 47 Tahun
o Konsultasi
Riwayat singkat o Perlu control kembali (Sebutkan) ….................................................
Tensi : 130/90 mmHg Pernafasan : 18 x/menit o Perlu konsul ke ahli lain (Sebutkan) …..............................................
Nadi : 78 x/menit Suhu : Normal o Perlu dirawat dengan indikasi (Sebutkan) ….....................................
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan :
Penunjang medis : Pemeriksaan mata jarak dekat tanpa kacamata : OD:J6,OS:J6

Diagnosa : Diagnosa :
Presbiopia.
Terapi : -
Terapi yang diberikan :
Follow Up Medical Check Up terhadap evaluasi hasil Presbiopia,
ALASAN MERUJUK dengan resep kacamata terbaru dan lakukan pengecekan ulang mata
: dengan resep kacamata terbaru

Terimakasih, atas perhatiannya. Bekasi, 12 Februari 2024

Dokter yang merujuk, Demikian balasan Surat Rujukan ini, atas perhatiannya terimakasih.
…........, …................... 20
Hormat Kami,

dr. Lavinia Jane Susan

SIP. 503/808/DPMTSP/DU/2022) …........................................
(Nama Lengkap Dokter)
 SURAT RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN

Kepada Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas karyawan :
Yth dokter Sp. THT
Di Tempat Nama
Umur
Mohon konsul/ perawatan selanjutnya untuk karyawan berikut
Nama : ASRI Kelamin : PRIA Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan (Beri check list pada lingkaran) :
Umur : 47 Tahun
o Konsultasi
Riwayat singkat o Perlu control kembali (Sebutkan) ….................................................
Tensi : 130/90 mmHg Pernafasan : 18 x/menit o Perlu konsul ke ahli lain (Sebutkan) …..............................................
Nadi : 78 x/menit Suhu : Normal o Perlu dirawat dengan indikasi (Sebutkan) ….....................................
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan :
Penunjang medis : Audiometri

Diagnosa : Diagnosa :
Tuli konduktif ringan pada telinga kiri.
Terapi : -
Terapi yang diberikan :

ALASAN MERUJUK Follow Up Medical Check Up terhadap evaluasi hasil Audiometri

:

Terimakasih, atas perhatiannya. Bekasi, 12 Februari 2024

Dokter yang merujuk, Demikian balasan Surat Rujukan ini, atas perhatiannya terimakasih.
…........, …................... 20
Hormat Kami,

dr. Lavinia Jane Susan

SIP. 503/808/DPMTSP/DU/2022) …........................................
(Nama Lengkap Dokter)
 SURAT RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN

Kepada Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas karyawan :
Yth dokter Sp. Penyakit dalam
Di Tempat Nama
Umur
Mohon konsul/ perawatan selanjutnya untuk karyawan berikut
Nama : ASRI Kelamin : PRIA Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan (Beri check list pada lingkaran) :
Umur : 47 Tahun
o Konsultasi
Riwayat singkat o Perlu control kembali (Sebutkan) ….................................................
Tensi : 130/90 mmHg Pernafasan : 18 x/menit o Perlu konsul ke ahli lain (Sebutkan) …..............................................
Nadi : 78 x/menit Suhu : Normal o Perlu dirawat dengan indikasi (Sebutkan) ….....................................
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan :
Penunjang medis : Leu: 15.2

Diagnosa : Diagnosa :
Lekositosis.
Terapi : -
Terapi yang diberikan :
Follow Up Medical Check Up terhadap evaluasi hasil Laboratorium
ALASAN MERUJUK
(Lekositosis)
:

Terimakasih, atas perhatiannya. Bekasi, 12 Februari 2024

Dokter yang merujuk, Demikian balasan Surat Rujukan ini, atas perhatiannya terimakasih.
…........, …................... 20
Hormat Kami,

dr. Lavinia Jane Susan

SIP. 503/808/DPMTSP/DU/2022) …........................................
(Nama Lengkap Dokter)