CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGS CASEMIX

SMF. ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TARAKAN

SKIZOFRENIA
RSUD 2012
TARAKAN
INA DRG
Nama Pasien : Umur : …… Berat badan : ……… Tinggi Badan :…….. No. CM : ……..
……………
Diagnosa Kode ICD-10 : …………. Rencana Rawat : ………….7 Hr
Awal : Psikotik
Akut dan
Sementara
Lainnya
R.Rwt Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas ………… Tarif/hr Biaya
………. Masuk Keluar rwt ……. Hr (Rp) ……… (Rp)
……… …………
Hr. Rwt I Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5 Hr Rwt 6 Hr Rwt 7 Hr Rwt Hr Rwt Hr Rwt
Aktivitas 8 9 10
Pelayanan
Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………

Diagnosis
 Penyakit
Utama
 Penyakit
Penyerta
 Komplikasi
Assesment
Klinis
 Pemeriksaan
Dokter
( Visite )
 Konsultasi Sp

Pemeriksaan
Penunjang
Tindakan

Obat-obatan

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil ( Outcome
)


Pendidikan/ren
cana pulang
Varians
Jumlah Biaya
Perawat ……… Diagnosa akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD9-CM
Utama Psikotik DSM IV-TR  Visite & Konsultasi PPDGJ III
Akut 298-8 F.23.0-F.23.9
PPDU : ………….
Dokter Penyerta ………….. 
Penanggung
Jawab
Pasien ( DPJP )
Verifikator Komplikasi ………….. 
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGS CASEMIX

SMF. ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TARAKAN

SKIZOFRENIA
RSUD TARAKAN 2012
INA DRG

Nama Pasien : Umur : 28 Berat badan : 54 kg Tinggi Badan : 170 No. CM : 014264
Tn Safi’i
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : F.20 Rencana Rawat : 30 Hr
Skizofrenia
R.Rwt Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas 3 Tarif/hr Biaya
Masuk Keluar rwt ……. Hr (Rp) 24.500 (Rp)
Teratai 30/04/201 …………
2
Aktivitas Hr. Rwt I Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5 Hr Rwt 6 Hr Rwt 7
Pelayanan
Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit
………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
Diagnosis
 Penyakit Utama Skizofrenia

 Penyakit -
Penyerta
 Komplikasi -
Assesment Klinis
 Pemeriksaan Dokter IGD, Visite, Visite, Visite Visite Visite Visite 158.500
Dokter ( Visite ) Wawancara, Evaluasi efek Evaluasi efek
Visite samping samping
 Konsultasi Sp Dr. Timbang 30.000
SL, SpKJ
Pemeriksaan Lab 185.050
Penunjang
Tindakan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan 270.000
keperawata keperawatan keperawata kepera kepera kepera kepera
n kategori kategori n kategori watan watan watan watan
IV(total care) IV(total care) IV(total care) kategori kategori kategori kategori
 Fiksasi  Fiksasi  Fiksasi IV(total IV(total IV(total IV(total
 Isolasi  Isolasi  Isolasi care) care) care) care)
 Isolasi  Isolasi  Isolasi  Isolasi
Obat-obatan Zyprexa Inj Zyprexa Inj Zyprexa Inj Risperid Risperid Risperid Risperid 570.816
1x5 mg/ 1x5 mg/ 1x5 mg/ on 2x1 on 2x1 on 2x1 on 2x1
Halperidol Haloperidol Haloperidol mg, THP mg, THP mg, THP mg, THP
1x5 ml, 1x5 ml, 1x5 ml, 2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg,
Diazepam Diazepam 1x5 Diazepam CPZ CPZ CPZ CPZ
1x5 ml ml /Delladril 1x5 ml 2x100 2x100 2x100 2x100
/Delladril 2x1 cc, /Delladril mg mg mg mg
2x1 cc, Risperidon 2x1 cc,
Risperidon 1x1 mg, THP Risperidon
1x1 mg, THP 2x2 mg, CPZ 1x1 mg, THP
2x2 mg, CPZ 2x100 mg 2x2 mg, CPZ
2x100 mg 2x100 mg
Nutrisi bebas bebas bebas bebas bebas bebas bebas 140.000
Mobilisasi
Hasil ( Outcome ) Stabil Stabil Stabil Stabil Stabil Stabil


Pendidikan/ KIE KIE KIE KIE KIE KIE KIE
rencana pulang Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
Varians
Jumlah Biaya 1.354.36
6
Perawat : Diagnosa akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD9-CM
Ipung Jatmiko Utama Skizofrenia F.20  PPDGJ III

PPDU : ………………
Dokter Penyerta
Penanggung Jawab
Pasien ( DPJP )
Verifikator Komplikasi …………..

 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGS CASEMIX

SMF. ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TARAKAN

SKIZOFRENIA
RSUD TARAKAN 2012
INA DRG

Nama Pasien : Umur : 28 Berat badan : 54 Tinggi Badan : 170 No. CM : 014264
Tn Safi’i
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : F.20 Rencana Rawat : 30 Hr
Skizofrenia
R.Rwt Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas 3 Tarif/hr Biaya
Masuk Keluar rwt ……. Hr (Rp) 24.500 (Rp)
Teratai 30/04/201 …………
2
Aktivitas Hr. Rwt 8 Hr Rwt 9 Hr Rwt 10 Hr Rwt 11 Hr Rwt 12 Hr Rwt 13 Hr Rwt 14
Pelayanan
Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit
………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
Diagnosis
 Penyakit Utama Skizofreni
a

 Penyakit -
Penyerta
 Komplikasi -
Assesment Klinis
 Pemeriksaan Visite, Visite Visite Visite Visite Visite Visite 182.000
Dokter ( Visite ) Psikoterap
i,
Wawancar
a
 Konsultasi Sp
Pemeriksaan
Penunjang
Tindakan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan 175.000
keperawa keperawa keperawa keperawa keperawa keperawa keperawa
tan tan tan tan tan tan tan
kategori kategori kategori kategori kategori kategori kategori
III(Partial III(Partial III( Partial III (Partial III (Partial III (Partial III (Partial
care) care) care) care) care) care) care)
 Isolasi  Isolasi  Isolasi  Isolasi  Isolasi  Isolasi  Isolasi
Obat-obatan Risperidon Risperidon Risperidon Risperidon Risperidon Risperidon Risperidon 108.858
2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg,
THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2
mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ
2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg,
Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI Clozapin Clozapin
2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg NI 2x25 mg NI 2x25 mg
Nutrisi bebas bebas bebas bebas bebas bebas bebas 140.000
Mobilisasi
Hasil ( Outcome )
 Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik

Pendidikan/renca KIE KIE KIE KIE KIE KIE KIE
na pulang Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
Varians
Jumlah Biaya 448.358
Perawat : Diagnosa akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD9-CM
Ipung Jatmiko Utama Skizofrenia F.20  PPDGJ III

PPDU : …………….
Dokter Penyerta ………….. 
Penanggung Jawab
Pasien ( DPJP )
Verifikator Komplikasi
………….. 
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGS CASEMIX

SMF. ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TARAKAN

SKIZOFRENIA
RSUD TARAKAN 2012
INA DRG

Nama Pasien : Umur : 28 Berat badan : 54 Tinggi Badan : 170 No. CM : 014264
Tn Safi’i
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : F.20 Rencana Rawat : 30 Hr
Skizofrenia
R.Rwt Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas 3 Tarif/hr Biaya
Masuk Keluar rwt ……. Hr (Rp) 24.500 (Rp)
Teratai 30/04/201 …………
2
Aktivitas Hr. Rwt 15 Hr Rwt 16 Hr Rwt 17 Hr Rwt 18 Hr Rwt 19 Hr Rwt 20 Hr Rwt 21
Pelayanan
Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit
………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
Diagnosis
 Penyakit Utama Skizofreni
a

 Penyakit -
Penyerta
 Komplikasi -
Assesment Klinis
 Pemeriksaan Visite, Visite Visite Visite Visite Visite Visite 235.500
Dokter ( Visite ) Psikoterap
i,
Wawancar
a,
Psikometri
(MMPI
183)
 Konsultasi Sp
Pemeriksaan
Penunjang
Tindakan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan 297.500
keperawa keperawat keperawa keperawat keperawa keperaw keperaw
tan an kategori tan an kategori tan atan atan
kategori II(Partial kategori II(Partial kategori kategori kategori
II(Partial care) II(Partial care) II(Partial II(Partial II(Partial
care)  T.A.K care)  T.A.K care) care) care)
 T.A.K  T.A.K  T.A.K  T.A.K  T.A.K
Obat-obatan Risperidon Risperidon Risperidon Risperidon Risperidon Risperido Risperido 108.858
2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg, 2x2 mg, n 2x2 mg, n 2x2 mg,
THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2
mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ
2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 2x100
Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI mg, mg,
2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg Clozapin Clozapin
NI 2x25 NI 2x25
mg mg
Nutrisi bebas bebas bebas bebas bebas bebas bebas 140.000
Mobilisasi
Outcome (hasil)
 Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik

Pendidikan/ KIE KIE KIE KIE KIE KIE KIE
rencana pulang Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
Varians
Jumlah Biaya 781.858
Perawat : Diagnosa akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD9-CM
Ipung Jatmiko Utama Skizofrenia F.20  PPDGJ III

PPDU : ……………..
Dokter Penyerta ………….. 
Penanggung Jawab
Pasien ( DPJP )
Verifikator Komplikasi
………….. 
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGS CASEMIX

SMF. ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TARAKAN

SKIZOFRENIA
RSUD TARAKAN 2012
INA DRG

Nama Pasien : Umur : 28 Berat badan : 54 Tinggi Badan : 170 No. CM : 014264
Tn Safi’i
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : F.20 Rencana Rawat : 30 Hr
Skizofrenia
R.Rwt Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas 3 Tarif/hr Biaya
Masuk Keluar rwt ……. Hr (Rp) 24.500 (Rp)
Teratai 30/04/201 …………
2
Aktivitas Hr. Rwt 22 Hr Rwt 23 Hr Rwt 24 Hr Rwt 25 Hr Rwt 26 Hr Rwt 27 Hr Rwt 28
Pelayanan
Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit
………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
Diagnosis
 Penyakit Utama Skizofreni
a

 Penyakit -
Penyerta
 Komplikasi -
Assesment Klinis
 Pemeriksaan Visite, Visite Visite Visite Visite Visite Visite 237.000
Dokter ( Visite ) Psikoterap
i,
Wawancar
a,
Konseling
(Psikolog)
 Konsultasi Sp
Pemeriksaan
Penunjang
Tindakan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan  Asuhan 280.000
keperawa keperawat keperawa keperawat keperawa keperaw keperaw
tan an kategori tan an kategori tan atan atan
kategori I(Mandiri) kategori I(Mandiri) kategori kategori kategori
I(Mandiri)  T.A.K I(Mandiri)  T.A.K I(Mandiri) I(Mandiri) I(Mandiri)
 T.A.K  T.A.K  T.A.K  T.A.K  T.A.K
Obat-obatan Risperidon Risperidon Risperidon Risperidon Risperidon Risperido Risperido 108.858
2x1 mg, 2x1 mg, 2x1 mg, 2x1 mg, 2x1 mg, n 2x1 mg, n 2x1 mg,
THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2 THP 2x2
mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ mg, CPZ
2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 mg, 2x100 2x100
Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI Clozapin NI mg, mg,
2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg 2x25 mg Clozapin Clozapin
NI 2x25 NI 2x25
mg mg
Nutrisi bebas bebas bebas bebas bebas bebas bebas 140.000
Mobilisasi
Hasil ( Outcome )
 Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik Membaik

Edukasi/rencana KIE KIE KIE KIE KIE KIE KIE
pulang Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
Varians
Jumlah Biaya 765.858
Perawat : Diagnosa akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD9-CM
Ipung Jatmiko Utama Skizofrenia F.20  PPDGJ III

PPDU : ………………….
Dokter Penyerta ………….. 
Penanggung Jawab
Pasien ( DPJP )
Verifikator Komplikasi
………….. 
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGS CASEMIX

SMF. ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TARAKAN

SKIZOFRENIA
RSUD TARAKAN 2012
INA DRG

Nama Pasien : Umur : 28 Berat badan : 54 Tinggi Badan : 170 No. CM : 014264
Tn Safi’i
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : …………. Rencana Rawat : 30 Hr
Skizofrenia
R.Rwt Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas 3 Tarif/hr Biaya
Masuk Keluar rwt ……. (Rp) (Rp)
Teratai 30/04/2012 ………… Hr 24.500

Aktivitas Pelayanan Hr. Rwt 29 Hr Rwt 30

Hr Sakit Hr Sakit
………… …………
Diagnosis
 Penyakit Utama Skizofrenia

 Penyakit Penyerta -
 Komplikasi -
Assesment Klinis
 Pemeriksaan Visite Visite 21.000
Dokter ( Visite )
 Konsultasi Sp
Pemeriksaan
Penunjang
Tindakan  Asuhan keperawatan kategori  Asuhan keperawatan kategori 80.000
I(Mandiri) I(Mandiri)
 T.A.K  T.A.K
Obat-obatan Risperidon 2x2 mg, THP 2x2 Risperidon 2x2 mg, THP 2x2 mg, CPZ 17.388
mg, CPZ 2x100 mg, Clozapin 2x100 mg, Clozapin NI 2x25 mg
NI 2x25 mg
Nutrisi bebas bebas 40.000
Mobilisasi
Outcome (hasil)
 Membaik Membaik

Pendidikan/rencana KIE Pulang
pulang Keluarga
Varians
Jumlah Biaya 3.508.828
Perawat : Diagnosa akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD9-CM
Ipung Jatmiko Utama Skizofrenia F.20  PPDGJ III

PPDU :
……………………
Dokter Penyerta ………….. 
Penanggung Jawab
Pasien ( DPJP )
Verifikator Komplikas
i ………….. 