Deteksi Dini, Aspek Neurobiologi,

dan Risiko Bunuh Diri Pada

Gangguan Depresi Mayor (GDM)

Nurmiati Amir
Padang, 23 April 2017
 Objektif
• Pendahuluan

• Kriteria diagnosis GDM menurut DSM-5TM

• Etiologi gangguan depresi adalah multifaktor

• Kesesuaian simtom depresi dengan sirkit neuron

• Bunuh diri pada gangguan depresi

• Simpulan

2
 Pendahuluan
o Gangguan Depresi Mayor o Prevalensi bervariasi,
(GDM) sering ditemukan msalnya Nagasaki (2.6%),
Manchester (16.9%),
o Penyebab disabilitas ke-2 di Santiago (29.5%).
dunia di tahun 2020, 2030
yang ke-1, (WHO, 2008), o Perbedaan; variasi budaya
dalam konsep penyakit,
o Prevalensi selama perilaku mencari
kehidupan adalah 10%-25% pengobatan, karakteristik
pada perempuan dan 5%- demografi
12% pada lelaki.
o Terapi tak adekuat mortalitas
.
o Prevalensi dalam satu tahun , morbiditas , QoL 
6,6% (Travedi, 2007)
3
 Gangguan Neuropsikiatri

2%

10%

2%

2%

4%
3%

1%

2%

. 3%

Prince, dkk. lancet 2007; 370: 859-877

4
Kriteria Diagnostik Gangguan
Depresi Mayor (DSM-5TM)

5
 Kriteria Diagnostik GDM (DSM-5)

A
Terdapat 5 (atau lebih) simtom di
bawah ini dalam waktu 2 minggu

1. Mood depresi
6. Letih atau tidak adanya tenaga
2. Minat atau rasa senang terhadap
semua hal  7. Perasaan tak berharga

3. BB  atau  8. Kemampuan berpikir atau

konsentrasi , ragu-ragu
4. Insomnia atau hipersomnia
9. Berulangnya pikiran tentang
5. Agitasi atau retardasi kematian atau ide bunuh diri
psikomotor

American Psychiatric Association. DSM-5TM, 2013, p160-162

 Yang Perlu Diperhatikan

Ketidakinginan Presentasi
Perbedaan pasien simtom
dalam cara menjelaskan somatik dan
menjelaskan semua komorbiditas
gejalanya somatik
 Yang Perlu Diperhatikan
(sambungan)

Ada Sikap
Variasi penghalang Dokter tidak dokter dan
gambaran antara memperjelas
terbiasanya
klinis dokter- bentuk
simtom dan dokter
(perbedaan pasien riwayat gejala dengan
budaya) (bahasa, depresi
ras)

Bhugra dan mastrogianni. Br J Psychiaty 2004; 184: 10-20

 Kesalahan Mendiagnosis
Gangguan Depresi
• 66% pasien dengan keluhan somatik tidak terdiagnosis
adanya depresi sehingga pasien mengunjungi dokternya
> 6 kali/tahun

• Berbagai obat digunakan untuk mengobati simtom,

bukan sinrom, konsultasi yang tak perlu dan perawatan
yang tidak seharusnya

• Penggunaan berlebihan
ansiolitik/hipnotik/analgesik/narkotik

Katon W et al. (1997), Manag Care Interface 10(11):88-94; Pearson SD et al. (1999), J Gen Intern Med 14(8):461-468; Katon W, Sullivan MD
(1990), J Clin Psychiatry 51(suppl):3-11
Etiologi Depresi

10
 Etiologi Depresi
Multifaktor dan tidak sepenuhnya dimengeri
o Stresor peristiwa kehidupan yang
. Stres
dependen dan independen  onset
kehidupan
episode depresi

o Polimorfisme regio promoter gen

Etiologi transporter serotonin (5-HTT)
Gen -
o Bunuh diri rentan pada individu
lingkungan
dengan S-alel karier (tidak
I/Ihomozigot)
o Stresor pada dekade pertama
kehidupan  depresi dewasa pada
individu dengan S-alel karier
o Kortisol dan CRH 
o Respons supresi kortisol normal (-)
o Gangguan o Remisi diinduksi AD  DST kembali
DA, 5-HT, NE
parameter Defisiensi normal
fisiologi, biologi, Neuroplastisitas o Antidepresan  memblok reseptor
mood, siklus
Monoamin/ glukokortikoid
tidur-bangun non o  glukokortikoid  neurogenesis, 
 BDNF (plastisitas neuron, pertumbuhan ukuran hipokampus pada depresi
sinaps, kehidupan sel saraf)   pada
depresi dan bunuh diri
Caspi A, dkk. Science 2003; 301: 386-39
27/12/2019 11
Frodl T, dkk. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 410-416)
 Aspek Genetik

27/12/2019 12
 Aspek Genetik

Studi
Keluarga

Bentuk Studi Anak

Transmisi Faktor kembar
Multifaktorial
Gen MZ >> DZ
MZ tidak
100%

Studi Anak
Angkat
Ortu depresi 
depresi

27/12/2019 13
 Neurotransmiter Monoamin

27/12/2019 14
 Neurotransmiter Monoamin
Pada GDM

Serotonin
Noradrenalin Iritabilitas
Energi Ansietas
Minat Mood Impuls
Emosi
Fs. Kognitif
Selera
Motivasi Agresi

Dopamin Blier 2001

Keinginan
15
12/27/2019 15
 Faktor Neurotropik

27/12/2019 16
 Faktor-Faktor Neurotropik

Perkembangan
Neurotropik Neuron

• Memertahan neuron yang ada • Pelepasan neurotransmiter

• Pertumbuhan sistem saraf • Transmisi neuron
(neurogenesis) • Plastisitas neuron sepanjang
• Difrensiasi kehidupan
• Mengatur hubungan sinaps dan • LTP
struktur sinaps
Lee FS, Chao MV. Neurotrophic Factors . Dalam: Kaplan & Saddock’s. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Ed . Lippincott williams &
Wilkins. 2005. hal: 84-87

27/12/2019 17
 Depresi dan BDNF

Depresi  produksi BDNF 

pertumbuhan, pemeliharaan
neuron dan koneksi neuron 

BDNF   atropi dan apoptosis neuron yang

rentan di hipokampus dan area otak lainnya
(korteks prefrontal)

o Tinggi di hipokampus. pada masa perkembangan , pada

depresi 
18
 Faktor Neurostruktur Pada GDM

19
12/27/2019 19
 Kesesuain Simtom Depresi dengan
Sirkit Neuron

Striatum
NA Hipotalamus
psikomotor rasa tidur dan selera
fatig (pisik) senang/minat
fatig (pisik)
VTA
rasa senang,
PFK motivasi
• konsentrasi,
• minat/rasa senang
• mood, rasa bersalah
• Ide bunuh diri Serebelum
• tak berharga psikomotor
• fatig (mental)

Amigdala Hipokampus MS
mood, rasa bersalah, memori fatig
bunuh diri, tak berharga mood
20 12/27/2019
Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 2013; 277
 Faktor Neurofungsional Pada GDM

21
12/27/2019 21
 Aktivitas Otak Pada Depresi

• resting activity di
DLPFC pada
pasien depresi 

• resting activity di
amigdala dan
VMPFC pada
aktivitas normal aktivitas normal
penderita depresi


aktivitas depresi aktivitas depresi

Stephen M. Stahl. Dalam: Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Application. 4th Ed. Hal. 280-283
27/12/2019 22
 Respons Neuron Pasien Depresi Terhadap
Kesedihan vs Kesenangan
Pasien depresi lebih berespons terhadap induksi kesedihan vs induksi kesenangan

• Simtom emosi
(kesedihan atau
kesenangan) diatur
oleh VMPFC dan
amigdala
Induksi
kesenangan • activity resting di
VMPFC dan
Induksi
amigdala pada
kesedihan pasien depresi 
aktivitas
depresi • Tes provokasi
dengan rasa sedih 
over-reactive neuron
di amigdala tetapi
Stephen M. Stahl. Dalam: Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and
under-reactive
Practical Application. 4th Ed. Hal. 280-283 dengan induksi rasa
27/12/2019 senang 23
 Neurohormonal dan GDM

24
12/27/2019 24
 Hiperaktivitas Aksis-HPA

PFC
Stressor Sistem Limbik

CRH

ACTH Hipotalamus
Hipofisis
Korteks
Adrenal

kortisol
Depresi
DST (+)
25
 Stresor Psikososial Pada
Masa Kanak-Kanak dan Aksis HPA
Stresor Pada Masa Anak

Perubahan menetap neuron respons terhadap stresor me  (stresor relatif

ringan).

CRH 

Sensitif terhadap stresor

Depresi rekuren (tak bergantung stresor)

27/12/2019 26
 Faktor Neuroinflamasi
pada GDM

27/12/2019 27
 Neuroinflamasi Pada Depresi

 Stresor menginduksi signal inflamatori yang ditransmisi ke

otak
 Target neuroinflamasi  neurotransmiter dan neurosirkit
 Pro-inflamatori sitokin plasma pada depresi
 Penyakit inflamasi depresi

 Interaksi imun (biomarker imunologi)  otak  target terapi

untuk mengatasi depresi
 Penggunaan anti-inflamatori (nonsteroid-antiinflamasi)
bermanfaat
 C-reactive protein prediksi respons terhadap AD

Stephen M. Stahl. Dalam: Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific

Basis and Practical Application. 4th Ed. Hal. 280-283
28
 Gangguan Ritmik Sirkadian
.

27/12/2019 29
 Fungsi Biologik dan Psikologik
Bersifat Ritmik

• T, TD, DJ
• Kadar hormon • Siklus tidur-bangun
• Neurotransmiter • Keterjagaan
• Metabolisme regional • Kognitif
otak • Mood
• Regenerasi seluler
• Bunuh diri
• Transkripsi dan
translasi DNA

Ritmik sirkadian penting untuk sehat dan bahagia

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 2013. 4th ed. p.314
 Manifestasi Gangguan Ritmik
Sirkadian Pada Depresi
Gangguan Ritmik Sirkadian
Gangguan
sirkadian
 simtom Depresi
inti depresi

Gangguan Tidur Aktivitas siang hari Keterjagaan siang

terganggu hari terganggu
• Sulit masuk tidur
• Sulit mempertahankan • Tidak bertenaga • Letih di siang hari
tidur • Tidak ada gairah • Mengantuk
1/3
• Terbangun dini hari

 Agonis MT1 dan Hilangnya selera

MT2; Antagonis 5- Perubahan mood diurnal
HT2C • Berkurangnya selera
 • Pagi atau sore depresi makan
Agomelatin
31
Puskesmas Gerbang Pertama
Layanan Kesehatan

32
 Puskesmas Gerbang Pertama
Layanan Kesehatan

 Jumlah Puskesmas (tahun  Sebanyak 2.492 berada di

2013) adalah 9.655 buah daerah terpencil dan
(3,89 per 100.000 sangat terpencil, tersebar
penduduk). pada 353 Kabupaten/Kota

 Termasuk Puskesmas  WHO di 15 Puskesmas di

Perawatan. Dari 2.704 dunia  depresi di
(2009) menjadi 3.317 Puskesmas adalah 11.7%,
puskesmas (2013) tapi tidak dikenali

Wittchen HU, dkk. Clinical Psychiatry 1999; 60 (suppl 7) 29-36

 Beberapa Gangguan Jiwa
(ODGJ)
 Skizofrenia, depresi, bipolar, gangguan ansietas,
demensia, gangguan penyalahgunaan zat, disabilitas
intelektual, gangguan perkembangan dan perilaku dengan
onset pada masa kanak dan remaja, misalnya autisme dan
GPPH

 Beban Penyakit 

 Penyakit kronik, disabilitas dan mortalitas  (depresi
dan skizofrenia)  40%-60% meninggal prematur

12/27/2019
 Puskesmas Harus Menyediakan
Upaya Kesehatan Bermutu Untuk
Orang Dengan Depresi (ODD)

12/27/2019 35
 Kemkes dengan Program
Nusantara Sehat

 Membangun kesehatan mulai dari Puskesmas terpencil,

perbatasan, dan kepulauan (akan berlanjut hingga 2019)

 80% masalah kesehatan akan dikelola oleh dokter

puskesmas

 Untuk kesehatan jiwa  dikembangkan Upaya

Kesehatan Jiwa Berbasis Masyarakat (UKJBM)  yang
ujung tombaknya adalah Puskesmas dan bekerja
bersama masyarakat  mencegah meningkatnya
gangguan jiwa
12/27/2019
 Masalah Kesehatan Jiwa
(Riskesdas 2013)

12/27/2019
 Masalah Kesehatan Jiwa
(Riskesdas 2013)

Tidak adanya
 Prevalensi gangguan mental diagnosis
emosional (gejala depresi dan gangguan jiwa
ansietas)  > 15 tahun 6% (± (derajatnya tidak
14 juta orang)  (SRQ) jelas)

 Gangguan jiwa berat (psikosis)

1,7/1000 penduduk  ± 400.000 Tidak
terpenuhinya
terapi gangguan
jiwa

12/27/2019
 Upaya Kesehatan Jiwa
Yang Bermutu Untuk ODD

Reha Layan
Pro Pre Kura Paliat
bilitat an
motif ventif tif if Bermu
if
tu

 Jumlah depresi, kelompok yang rentan

 Jumlah depresi yang tidak mendapat Tidak ada data
terapi
 Perencanaan, program, strategi,
legislasi
 Layanan Yang Efektif
 Kebijakan, program, inisitatif
 luarannya berkontribusi
terhadap kesehatan ODD

Layanan  Mampu mengatasi kondisi

Efektif kronik (individu dan
komunitas)

 Peran DU untuk fase kronik

terdefinisi dengan baik

 Program yang terintegrasi

dan terkoordinasi
12/27/2019
 Layanan Yang Berkelanjutan
 Hubungan dokter-pasien yang
baik

 Hak ODD terpenuhi, tidak

Kontinuitas distigma dan didiskriminasi 
Layanan ODD mencari pengobatan

 Mengubah persepsi tentang

depresi

 Kemampuan memertahankan
kelangsungan program
12/27/2019
 Layanan Yang Berkualitas
 Deteksi dini dan tindakan dini

 Promosi dan preventif 

Layanan  Layanan klinis berdasarkan bukti,

berkualitas ketrampilan memenuhi standar 
memenuhi kebutuhan ODD

 Layanan diberikan profesional

yang tepat, memerhatikan kondisi
medik

 Tidak menerima terapi yang

12/27/2019 memerburuk kondisi
 Pengetahuan DU Terkait
Gangguan Jiwa

Tidak ada data mengenai pengetahuan DU terkait

gangguan jiwa, misalnya:

 Pengetahuan tentang D/ gangguan jiwa

 Penyebab gangguan jiwa

 Tata laksana (psikofarmaka dan

nonpsikofarmakologi)
12/27/2019
 Guideline Untuk
Layanan Keswa di Puskesmas

 Tidak tersedia tuntunan manajemen ODD di

puskesmas  tuntunan multidisipin dapat
memberikan arahan yang tepat

 Tidak dibuatnya peran tenaga kesehatan dengan

jelas dalam kaitan dengan pelayanan ODD.

 Tidak menganggap bahwa DU sebagai ko-

konsultan dalam sistem layanan pasien dengan
gangguan jiwa
12/27/2019
 Sikap DU Terhadap ODGJ

 Profesional keswa sering kali bersikap negatif terhadap

ODGJ.

 ODGJ distigma dan didiskriminasi tidak saja oleh

masyarakat tetapi juga oleh profesi pemberi layanan
kesehatan  ODGJ berbahaya, pelaku kekerasan dan tak
dapat diduga

 Mengetahui sikap DU terhadap ODGJ sangat penting 

untuk layanan keswa yang baik  tidak ada data

12/27/2019 Gureje O, dkk. British Journal of Psychiatry 2005; 186:436-44

 Stigma Terhadap ODGJ

 Stigma (sikap tak peduli dan tak bertanggung

jawab)  isu penting, tidak hanya untuk keluarga,
pasien tetapi juga untuk pembuat kebijakan,
penelitian dan advokasi

 Memasung ODGJ yang melakukan kekerasan di

tempat terisolasi. Merestriksi atau menidurkan
(sedasi) saja pasien yang gaduh gelisah

12/27/2019
 Dampak Stigma
Terhadap ODGJ
 Stigma penghalang utama dalam pemberian
layanan pada ODGJ dan juga mengintegrasikan
keswa ke layanan lainnya

 Stigma berdampak negatif terhadap pencegahan,

pengobatan dan rehabilitasi ODGJ  QoL 

 ODGJ enggan untuk mendatangi layanan

kesehatan dan patuh terhadap terapi. Stigma 
target utama
 Thorncroft G, dkk. International Review of Psychiatry 2007; 19(2): 113-122.;
 Botha UA, dkk. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2006; 4(8): 619-623.
12/27/2019
 Kesiapan Puskesmas Untuk
Melayani ODGJ
 Fasilitas yang tersedia ; kemudahan mengakses,
kelengkap obat , sarana, dan alat kesehatan ,
tenaga kesehatan , dan belum memadainya kualitas
pelayanan.

 Kemampuan menegakkan diagnosis , begitu pula

memberikan tatalaksana

12/27/2019
 Besarnya Masalah
Terkait BPJS

keterlambatan
jumlah/komp BPJS Kesehatan
Kapitasi  etensi tenaga membayar
kesehatan klaim

Tidak bisa Tidak
diklaim masalah tersedianya
kesehatan obat di
tertentu Puskesmas
12/27/2019
Bunuh Diri Pada Depresi

50
 Prevalensi Bunuh Diri
o Menurut WHO angka bunuh diri di Indonesia pada tahun
2010 adalah 1.8 per 100.000 jiwa atau sekitar 5.000 orang
per tahun

o Tahun 2012 meningkat menjadi 4.3 per 100.000 jiwa atau

sekitar 10.000 per tahun

o Secara global, setiap tahunnya lebih dari 800.000 orang

meninggal karena bunuh diri atau 1 kematian setiap 40”

o Rangking ke-5 sebagai penyebab kematian di dunia

12/27/2019 51
 Bunuh Diri Secara Global

o Di negara maju tingkat o Stigma yang melekat

percobaan bunuh dirinya
lebih tinggi yaitu 12.7 perpada gangguan jiwa
100.000 penduduk. menyebabkan orang
tidak mencari
o Di negara berpenghasilan
pengobatan
menengah-bawah adalah
11.2 per 100.000 penduduk

o Edukasi masyarakat
o Bunuh diri  interaksi
biologi, psikologi, sosial, bunuh diri 
dan budaya
12/27/2019 52
 Bunuh Diri Secara Global (lanjutan)
o Bunuh diri, menyumbang 1.4% dari semua kematian di dunia

o Melebihi kematian akibat pembunuhan dan perperangan

o Bunuh diri sebenarnya dapat dicegah tetapi belum

menjadi prioritas oleh pemerintah dan pembuat
keputusan

o Bunuh diri harus menjadi isu kesehatan masyarakat

o Tidak ada data bunuh diri pada gangguan depresi di

Indonesia

12/27/2019 53
 Prevalensi Bunuh Diri
(Mabes Polri, 2012)
Indikator
 Bunuh diri penting
0.5%/100.000
pop  1.170
kasus bunuh diri
yang dilaporkan
Depkes tidak
dalam 1 tahun punya data

Tidak ada program

Bunuh diri penyebab tersering
kedua kematian pada usia nasional
muda di dunia pencegahan bunuh
12/27/2019
diri
 Epidemiologi Bunuh Diri
Pada Depresi

12/27/2019
 Epidemiologi Bunuh Diri
Pada Depresi

o Ide dan perilaku bunuh diri o 4% ODD meninggal akibat

sering pada episod depresi bunuh diri

o Perlu mengetahui faktor

o Orang melakukan tindakan
risiko, meskipun tidak
bunuh diri  90% mungkin memrediksi
gangguan jiwa (50% adalah secara tepat seseorang
ODD) mengalami depresi akan
melakukan tindakan bunuh
diri

Coryell W, Young EA. The Journal of Clinical Psychiatry 2005; 66 (4):412-417

12/27/2019 56
 Faktor Risiko Bunuh Diri

12/27/2019
 Faktor Risiko Bunuh Diri
(akut/saat ini)
o Adanya ide bunuh diri o Dengan psikotik

o Adanya rencana atau o Penyakit pisik

percobaan bunuh diri

o Letalitas rencana atau o Lelaki

tindakan bunuh diri
o Usia di atas 65 tahun
o Stresor psikososial
o Tidak ada harapan o Bangsa kulit putih

12/27/2019 58
 Faktor Risiko Bunuh Diri
(kronik/latar belakang)
o Riwayat keluarga gangguan jiwa / bunuh diri

o Diagnosis psikiatrik saat ini

o Riwayat depresi/gangguan kepribadian

o Tindakan bunuh diri sebelumnya

o Trauma masa kanak-kanak

12/27/2019 59
 Merujuk ke Spesialistik

o Individu yang baru

o Ide bunuh diri dalam saja keluar dari ranap
konteks gangguan jiwa
bermakna psikiatri

o Individu dengan o Individu yang

percobaan bunuh diri
menunjukkan pola
o Perilaku kekerasan yang perilaku berisiko
diarahkan ke diri sendiri
(ada perencanaan dan
persiapan)

12/27/2019 60
 Simpulan

o Penyebab disabilitas o Di Puskesmas depresi

ke-2 (2020) 11.7% (tidak
terdiagnosis)
o Perlu memerhatian
simtom somatik, dan o Data tidak tersedia
penghalang lainnya
o Layanan harus efektif,
o Etiologi multifaktorial berkelanjutan dan
berkualitas

12/27/2019 61
 Simpulan

o Perlu mengubah o Bunuh diri dapat

persepsi terhadap dicegah
depresi
o Mengetahui faktor
o Angka bunuh diri tinggi risiko bunuh diri
pada dpresi sangat perlu

o Kematian akibat bunuh o Perlu merujuk ke

diri 1 / 40” spesialistik

12/27/2019 62
 Terima Kasih

12/27/2019