Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SURABAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 13011102 ..........................

Puskesmas/Dokter Keluarga : MULYOREJO Kode : 13011102
Kabupaten/Kota : SURABAYA Kode : 0217

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : ............ Tahun ............

No. Kartu BPJS : Status : - Utama / Tanggungan ........ (L / P)
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, .................................. 2023

( .......................................................)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ..........................................................................................................................................
Diagnosa : ..........................................................................................................................................
Terapi : ..........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap

................................................................................ Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .............................

Lain-lain : ............................................................... ........................ tgl ..........................................

Dokter RS,

( .......................................................)