MATRIKS KEGIATAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MULYOREJO

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1. Pembentukan Tim AI
2. Penyusunan Instrumen AI
3.Pelaksanaan Audit Internal AUDIT I AUDIT II
4. Pembuatan Laporan AI
5. Pemaparan Hasil Temuan AI
6. Audit Perbaikan PERBAIKAN I PERBAIKAN II

Surabaya, 11 Januari 2018

Tim Audit Internal

drg Fabia Yustiaputri

Kepala Puskesmas Mulyorejo Ketua Tim Manajemen Mutu

dr. Riana Restuti dr. Hendria Erlina

No Unit kerja/Sasaran audit Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria yang Tanggal I Tanggal II Tempat
diaudit digunakan sebagai pelaksanaan
acuan
1 UKP Pendaftaran Sri Hartini Prosedur Pendaftaran SOP Pendaftaran Loket Pendaftaran

Drg. Fabia

2 UKP Laboratorium Drg. Fabia Prosedur Pelayanan SOP Pengambilan R. Laboratorium

Laboratorium darah vena

Sri Hartini

3 UKP Farmasi Laily Dian P Pelayanan obat di SOP Pemberian Obat R. Farmasi
Puskesmas

Drg. Fabia

4 UKM Promosi Kesehatan Erawati Pelaksanaan SMD SOP SMD dan MMD Kantor Kelurahan
dan MMD Mulyorejo

Bayu Dian A

5 Admen Pengelolaan Surat Fatmawati Nindya Pelaksanaan SOP Surat Masuk dan R.Tata Usaha
P, Bayu Dian A Pengelolaan Surat Keluar
Masuk dan Keluar

6 UKM Kesehatan Lingkungan Bayu Dian A Pelaksanaan PSN SOP Pemantauan Insidentil sesuai
Jentik jadwal

Surabaya, 11 Januari 2018

Tim Audit Internal

drg Fabia Yustiaputri

Kepala Puskesmas Mulyorejo Ketua Tim Manajemen Mutu

dr. Riana Restuti dr. Hendria Erlina

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor : Auditee :

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan

Ketua Tim Manajemen Mutu Kepala Puskesmas

dr. Hendria Erlina dr. Riana Restuti