AUDIT PLAN PUSKESMAS MARON TAHUN 201

Sasaran Audit
UNIT TUJUAN (Kegiatan/Proses yang Auditor
diaudit)

1. Ketersediaan alkes di
Memenuhi persyaratan
masing2 unit
sistem manajemen
2. Jadwal monitoring Tim Audit
Sarpras (Mengetahui kesesuaian Internal
alkes oleh koordinator
alkes yg ada di pkm dg (Uswatun)
unit pelayanan
standart dr permenkes
3. Pemeliharaan
75 th 2014)
peralatan alkes

1. Ketersediaan SOP
Memenuhi persyaratan suatu pengoperasian alkes di unit
sitem manajemen pelayanan
(Mengetahui keteersediaan 2. Monitoring terhadap SOP Tim Audit
SOP yang dipersyaratkan pengoperasian alkes di unit Internal
dalam standart akreditasi) pelayanan (Uswatun)

Mengetahui

Nuning Fananich, Amd.Fam

Ketua Tim Audit
PLAN PUSKESMAS MARON TAHUN 2019

Tanggal dan Tanggal dan

Standar/Kriteria Metode Instrumen Audit Keterangan
waktu audit waktu audit

wawancara,
observasi
dokumen
Permenkes 75 th
Checklist juni 2019 Desember 2019
2014

1.SOP
pengoperasian
alkes
2. Daftar tilik
SOP
pengoperasian
Standar Akreditasi Observasi alkes Juni 2019 Desember 2019

Maron, Februari 2019

Uswatun Hasanah
Auditor
 JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2019 PUSKESMAS MARON

UNIT KERJA YANG DI

Jan Peb Maret April Mei Juni Juli
AUDIT

ADMEN
keuangan v
sarpras v
SDM v
SIP v
Perencanaan v

UKM
Kesling v
KIA-KB v
Gizi v
P2 v
Promkes v
UKP
Laboratorium v
Farmasi v
Pendaftaran v
UGD v
BP v
USKESMAS MARON

Agust Sept Okt Nop Des

v
v
v
v
v

v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
 ............................PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
....................... UPTD. PUSKESMA
..... Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......)

Nama Unit yang di Audt :..UGD

Auditor :..Uswatun Hasanah
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumern Audit :

NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI

1. apakah ketersediaan alkes sudah 1. Mengecek alat yg
sesuai dengan standart? ada di pkm
disesuaikan dg
standar permenkes
75 th 2014 (hasil
temuan)

Memenuhi persyaratan
suatu sitem manajemen
(Mengetahui
kesesuaian alkes yg ada
 2.Apakah sudah ada jadwal monitoring 2. Mengecek Jadual
alkes koordinator? (bagaimana monitoring fungsi
pemeliharaan alkes di pkm) alkes
- Jadwal 3. Mengecek bukti
monitoring fungsi alkes - pelaporan alkes yg
Apakah ada bukti pelaporan fungsi tdk berfungsi atau
alkes bila alkes tidak berfungsi rusak
- Jadwal monitoring terhadap jadwal 4. Mengecek
kalibrasi jadwal monitoring
thdp jadwal kalibrasi
Melihat
apakah proses
monitoring sdh
berjalan

Memenuhi persyaratan
suatu sitem manajemen
(Mengetahui
kesesuaian alkes yg ada 3.Mengecek lembar
di pkm dg standart dr 3. Bagaimana hasil tindak lanjut monitoring yang telah
permenkes 75 th 2014) monitoring terhadap pemeliharaan diisi oleh koordinator
alkes? (Lihat unit 4.Mengecek
dokumen )3. lembar RTL dari hasil
Bagaimana pengendalian alkes monitoring dari
koordinator unit
pelayanan
 1. apakah ketersediaan alkes sudah 1. Mengecek alat yg
sesuai dengan standart? 2.Apakah ada di pkm
sudah ada jadwal monitoring alkes disesuaikan dg
termasuk monitoring fungsi, standar permenkes
monitoring jadwal kalibrasi oleh 75 th 2014
koordinator? 2. Mengecek
3. Bagaimana hasil Jadual monitoring
tindak lanjut monitoring terhadap alkes
pemeliharaan alkes? (Lihat dokumen) 3.Mengecek lembar
monitoring yang telah
diisi oleh koordinator
unit 4.Mengecek
lembar RTL dari hasil
monitoring dari
koordinator unit
pelayanan

4. Apakah alat baru yg sudah

didapatkan oleh unit pelayanan sudah
diberikan labeling

Memenuhi persyaratan 1. Adakah SOP pengoperasian alat

suatu sitem manajemen kesehatan
(Mengetahui 2. Apakah dilakukan monitoring
kesesuaian alkes yg ada terhadap SOP pengoperasian alkes ? 1.Mengecek
di pkm dg standart dr ketersediaan SOP
permenkes 75 th 2014) pengoperasian alkes
di unit pelayanan
2. Mengecek
ketersediaan daftar
tilik dan hasil
monitoring SOP
pengoperasian alkes
Maron...............

( )
AuditoUswatun hasanah
 ............................PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
....................... UPTD. PUSKESMAS
..... Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......)

TELUSUR DOKUMEN SIMULASI FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT

1. Checklist alkes 1. Auditor 1.Berdasarkan pemenkes 75 th ketersediaan Alkes tidak

sesuai permenkes 75 mengecheck alat yg 2014,standart alat yang sesua idengan
th 2014, pasal 12 sesuai dg seharusnya tersedia di UGD 84 standar/kriteria permenkes
tntg alkes ( pasal 13- permenkes 75 th Macam .di UGD tersedia hanya 75 th 2014.
14 prasarana. 2014 70 Macam
Lampiran permenkes
75 pada halaman
brp………. Untuk
alat gedung non
gedung jg ada di
lampiran permenkes
75
halaman…………...
2. Lembar monev dr 2.Auditor Jadwal kalibrasi sesuai dg dana Jadwal kalibrasi alat
hasil monitoring memeriksa jadwal pkm yg dijadwalkan 2x dalam
fungsi alkes monitoring 3. setahun .
kriteria Auditor memeriksa
dokumen lembar
monitoring 4.
Auditor memeriksa
dokumen lembar
RTL dr hasil
monitoring

1. Checklist alkes 1. Auditor 1.Berdasarkan pemenkes 75 th ketersediaan Alkes tidak

sesuai permenkes 75 mengecheck alat yg 2014,standart alat yang sesua idengan
th 2014 2. sesuai dg seharusnya tersedia di UGD 84 standar/kriteria permenkes
Lembar monev dr permenkes 75 th Macam .di UGD tersedia hanya 75 th 2014.
hasil monitoring 2014 70 Macam
2.Auditor 2.Berdasarkan pemenkes 75 th
memeriksa jadwal 2014,standart alat yang
monitoring 3. seharusnya tersedia di BP 33 .di
Auditor memeriksa BP tersedia hanya 21
dokumen lembar .
monitoring 4.
Auditor memeriksa
dokumen lembar
RTL dr hasil
monitoring
1. Checklist alkes 1. Auditor 1.Berdasarkan pemenkes 75 th ketersediaan Alkes tidak
sesuai permenkes 75 mengecheck alat yg 2014,standart alat yang sesua idengan
th 2014 2. sesuai dg seharusnya tersedia di UGD 84 standar/kriteria permenkes
Lembar monev dr permenkes 75 th Macam .di UGD tersedia hanya 75 th 2014.
hasil monitoring 2014 70 Macam
2.Auditor 2.Berdasarkan pemenkes 75 th
memeriksa jadwal 2014,standart alat yang
monitoring 3. seharusnya tersedia di BP 33 .di
Auditor memeriksa BP tersedia hanya 21
dokumen lembar .
monitoring 4.
Auditor memeriksa
dokumen lembar
RTL dr hasil
monitoring

1. Auditor
mengecheck
ketersediaan SOP
1. SOP pengoperasian
pengoperasian alkes alkes 2.
2. Auditor mengecheck
Lembar daftar tilik hasil monitoring
SOP pengoperasian SOP pengoperasian
alkes alkes pd daftar tilik
 REKOMENDASI AUDIT

pj ukp dan pj sarpras

berkoodinasi dgn kapus
untuk pengadaan
langsung
mengusulkan di RUK
tahun berikutnya
mengusulkan di RUK
tahun berikutnya
 TEMUAN DAN ANALISIS AUDIT INTERNAL

Uraian Ketidaksesuaian terhadap Standar/Kriteria/ Analisis

NO ketidaksesuaian/m Bukti Obyektif Persyaratan yg ketidaksesuaian/
Standar/Kriteria
asalah digunakan masalah

ketersediaan Alkes chekslist

di UGD tidak ketersediaan alat
sesuaidengan jumlahnya tidak
standar/kriteria sesuai
permenkes 75 th 1. Checklist alkes
2014. sesuai permenkes
75 th 2014, pasal
12 tntg alkes
( pasal 13-14
prasarana.
Lampiran
permenkes 75
pada halaman
brp………. Untuk Alkes yang tidak
alat gedung non tersedia karena
dana yang tidak
Tidak sesuai dengan gedung jg ada di
mencukupi,
permenkes 75 th 2014 lampiran
sehingga dana
permenkes 75
hanya untuk alat
halaman…………...
kes prioritas
2.
Pemeliharaan alkes
(kalibrasi
dll):Standar
akreditasi
bab2.1.5.3
3.
Boleh pakai KAK
atau SOP
AUDITOR :
.....................
...................................
IT INTERNAL

Tindakan Tindakan Target Waktu Penanggung

Perbaikan Pencegahan Penyelesaian jawab

pj ukp dan pj
sarpras
berkoodinasi dgn monitoring alkes 1 tahun
pj sarpras
kapus untuk setiap bulan
pengadaan
langsung
AUDITE
...................................
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses perencanaan alkes

Kriteria Audit permenkes 75

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif
ketersediaan Alkes di UGD tidak sesuaidengan chekslist ketersediaan alat jumlahnya tidak sesuai
standar/kriteria permenkes 75 th 2014.

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar

permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) alokasi dana alkes yang tidak mencukupi

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……) 1. alkes yang belum tersedia di th 2018 tidak tersedia di e-catalog 2.keterssediaan dana alokas
sehingga harus memprioritaskan alkes yang lebih penting
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : pj ukp dan pj sarpras berkoodinasi dgn kapus untuk pengadaan langsung

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan) pj ukp dan pj sarpras berkoodinasi dgn kapus untuk pengadaan langsung

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : dilakukan monitoring alkes setiap bulan

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi) monitoring alkes setiap bulan

Auditor

Bagian 3 : Verifkasi Auditor tentang rencana kegiatan :

(jelaskan bukti/fakta-fakta yang

mendukung)
 UNIT: ugd

Metode Audit
Wawancara
Periksa dokumen/
rekaman

di e-catalog 2.keterssediaan dana alokasi alkes terbatas

ung

Audit
Tanggal:
 FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

Uraian Analisis
Ketidak ketidak Rencana Target waktu Penanggung
No
Sesuaian/ sesuaian/ tindak lanjut penyelesaian jawab
Masalah masaah

RTL hasil
analisis penyebab
pembahasan dg
ketidaksesuaian
temuan auditee

Auditor

…………………………………. ……………………………
TERNAL

Waktu
Status
Pelaksanaan
penyelesaian
tindak lanjut

Auditee

……………………………