PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jalan Raya Mulyorejo Utara No. 201 Surabaya (60114)
Telp. (031) 3816885

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

NOMOR : 440 / A.II.SP.0001.10 / 436.7.2.39 / 2022

TENTANG

TIM AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

Menimbang : a. bahwa Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik;
b. bahwa Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi
apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang
ditetapkan;
c. bahwa Hasil temuan audit internal disampaikan kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu,
Penanggung jawab Program / Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut perlu Penetapan
Kepala UPTD Puskesmas Mulyorejo tentang Tim Audit Internal
di UPTD Puskesmas Mulyorejo.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018
tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis pemenuhan mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan minimal Bidang kesehatan;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20291/ 436.6.3/ 2016 tentang Penjaminan Kesinambungan
Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Kota Surabaya;

11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/

20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Hak dan Kewajiban
Pasein/pelanggan UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20301/ 436.6.3/ 2016 tentang kewajiban petugas pemberi
Layanan klinis dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kota
Surabaya.
 MENETAPKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

MULYOREJO TENTANG TIM AUDIT INTERNAL DI
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

KESATU : Audit internal dilakukan secara periodik setahun 2 kali terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja di UPTD Puskesmas
Mulyorejo sebagai upaya menjamin mutu dan kinerja secara
berkesinambungan;

KEDUA : Sebagai upaya untuk mencapai sasaran – sasaran / indikator -

indikator mutu dan kinerja, maka ditetapkan Tim Audit Internal
UPTD Puskesmas Mulyorejo tercantum pada Lampiran I
Keputusan ini;

KETIGA : Menetapkan Uraian tugas Tim Audit Internal yang bertanggung

jawab terhadap pelaksanaan kegiatan seperti tercantum dalam
lampiran Penetapan ini;

KEEMPAT : Penetapan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkannya, dan

akan diadakan perbaikan kelak apabila terjadi kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 01 Juli 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

ERNA MINDARTI
NIP. 19670225 200312 2 001
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MULYOREJO
Nomor : 440 / A.II.SP.0001.10 / 436.7.2.39 / 2022
Tanggal : 01 JULI 2022

STRUKTUR ORGANISASI TIM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MULYOREJO
TAHUN 2022

Kepala Puskesmas
dr. Erna Mindarti

Ketua Tim Audit Internal

Niken Ariadefi

Sekretaris Tim Audit

Internal
Rochanah

TIM AUDIT I TIM AUDIT II TIM AUDIT III TIM AUDIT IV

Koordinator : drg. Satria Koordinator : dr. Koordinator : dr. Dwi Koordinator : dr. Natsir
Dhamirafi’i Ninditha Retno Pradani Maulidya Boediono P. Belkaoui Muhammad

Anggota : Anggota : Anggota : Anggota :

1. Sri Hartini 1. Dearisma Budiarni 1. Erawati 1. Bayu Dian A.A.

2. Khoirunnisa’ 2. Niken Ariadefi 2. Rochanah 2. Ratih Septiarini

 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MULYOREJO
Nomor : 440 / A.II.SP.0001.10 / 436.7.2.39 / 2022
Tanggal: 01 JULI 2022

SUSUNAN DAN URAIAN TUGAS TIM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MULYOREJO TAHUN 2022
No Nama Jabatan Tugas
1 Niken Ariadefi Bidan Ketua Tim Audit Internal
2 Rochanah Bidan Sekretaris Tim Audit Internal
3 drg. Satria Dhamirafi’i Dokter Gigi Koordinator Tim Audit I
4 Sri Hartini Bidan Anggota Tim Audit I
5 Khoirunnisa’ SKM Anggota Tim Audit I
6 dr. Ninditha Retno P. Dokter Umum Koordinator Tim Audit II
7 Dearisma Budiarni Bidan Anggota Tim Audit II
8 Niken Ariadefi Bidan Anggota Tim Audit II
9 dr. Dwi Maulidya B.P. Dokter Umum Koordinator Tim Audit III
10 Erawati Petugas Loket Anggota Tim Audit III
11 Rochanah Bidan Anggota Tim Audit III
12 dr. Natsir Belkaoui M. Dokter Umum Koordinator Tim Audit IV
13 Bayu Dian A.A. Perawat Anggota Tim Audit IV
14 Ratih Septiarini Bidan Anggota Tim Audit IV
I. Uraian Tugas Tim Audit Internal
a. Ketua Tim Audit Internal
1) Berkoordinasi dengan kepala Puskesmas untuk membuat SP Tim
Audit Internal;
2) Membuat pedoman, KAK serta jadwal perencanaan audit internal
(audit plan);
3) Membuat instrument audit bersama tim audit;
4) Berkoordinasi dengan anggota tim audit untuk pelaksanaan kegiatan
audit internal;
5) Melaporkan hasil audit internal, umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas;
6) Berkoordinasi dengan tim mutu untuk pelaksanaan Rapat tinjauan
Manajemen puskesmas;
7) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.

b. Sekretaris Tim Audit

1) Membuat jadwal audit plan dengan berkoordinasi dengan ketua audit
internal dan mengedarkan/pemberitahuan kepada petugas yang akan
mengaudit dan diaudit;
2) Menyiapkan instrument audit beserta lampirannya, form monitoring
tindak lanjut audit internal, form temuan audit dan rencana tindak
lanjut audit kepada koordinator tim audit sebelum pelaksanaan audit
terjadwalkan;
3) Mencatat dan merekap semua hasil kegiatan pertemuan audit;
4) Bersama ketua Audit membuat laporan dan umpan balik serta
rekomendasi yang telah dibuat kepada kepala puskesmas, PJ mutu
untuk digunakan sebagai bahan Rapat Tinjauan Manajemen Mutu;
5) Menyimpan dan Mendokumentasikan hasil audit internal.

c. Koordinator Tim Audit

 1) Mengecek kelengkapan instumen, berkas dan formulir yang akan
digunakan audit;
2) Berkoordinasi dengan anggota tim audit untuk pelaksanaan audit
internal;
3) Melakukan kegiatan audit meliputi observasi dokumen, telusur
dokumen, wawancara dan simulasi bersama anggota tim audit sesuai
dengan instrument yang ada di panduan audit internal Puskesmas
Mulyorejo;
4) Meminta jawaban dari auditee dan melakukan rekomendasi hasil
audit;
5) Menyepakati tindakan korektif dan preventif serta melakukan
monitoring evaluasi pelaksanaan tindakan korektif dan preventif
yang dilakukan auditee;
6) Melaporkan hasil audit kepada ketua tim audit internal;
7) Mendokumentasikan hasil audit serta tindakan perbaikan (korektif)
yang diperlukan.

d. Anggota Tim audit

1) Melakukan audit internal bersma koordinator Audit internal sesuai
dengan instrument audit yang disepakati meliputi regulasi, dokumen,
observasi, simulasi dan wawancara sesuai dengan instrument yang
ada di panduan audit internal Puskesmas Mulyorejo;
2) Meminta jawaban dari auditee dan melakukan cek telusur dokumen
yang diaudit;
3) Merekap hasil audit internal;
4) Bersama koordinator tim audit melakukan evaluasi tindakan korektif
dan preventif yang sudah dilakukan oleh auditee;
5) Bersama dengan koordinator audit melaporkan hasil audit kepada
ketua tim audit internal.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

 ERNA MINDARTI
NIP. 19670225 200312 2 001