PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI
Jalan WR Supratman Nomor 07. Pasuruan (67125) Jawa Timur
Telepon (0343) 427040. E-mail :pkm.kandangsapi@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGASAPI

NOMOR : 440/ /427.104.05/2022

TENTANG
PENETAPAN TIM AUDIT MUTU INTERNAL

KEPALA UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI

MENIMBANG : a. bahwa kinerja puskesmas yang dilakukan perlu dipantau,

apakah mencapai target yang ditetapkan, yang dapat
dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen
b. bahwa audit internal merupakan salah satu mekanisme
pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara
sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala
Puskesmas
c. jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal
tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan
pegawai Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat
dirujuk oleh Dinas Kesehatan daerah Kabupaten / Kota untuk
ditindak lanjuti
d. pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta
ditindaklanjuti
e. bahwa untuk mencapai tujuan tersebut dan memperhatikan
huruf a sampai d diatas, maka perlu ditetapkan Tim Audit
Internal Puskesmas.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 65/MENKES/2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016
 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 8 Tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI

TENTANG PENGANGKATAN TIM AUDIT INTERNAL

KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kandangsapi tentang

pengangkatan tim Audit Internal .

KEDUA : Susunan tim Audit Internal sebagaimna DIKTUM Kesatu terdapat

dalam lampiran yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Keputusan
ini.

KETIGA : Penugasan sebagaimana dalam DIKTUM Kedua dinilai mampu

untuk melakukan penilaian secara objektif,profesional dalam tugas
sebagai tim Audit Internal dan independen.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekurangan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : JANUARI 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI

KOTA PASURUAN
drg. NUGROHO SUHARTANTO
NIP.19800119 200904 1 002
 LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI
NOMOR : 440/ /423.104.05/2022
TANGGAL : JANUARI 2022
TENTANG : PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB TIM AUDIT INTERNAL

UPT. PUSKESMAS KANDANGSAPI

A. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana kerja audit internal UPT. Puskesmas Kandangsapi.
2. Menyusun jadwal pelaksanaan audit internal UPT. Puskesmas Kandangsapi.
3. Melakukan audit internal kinerja pelayanan UPT. Puskesmas Kandangsapi.
4. Menyusun laporan audit internal sesuai format yang ada pada Pedoman Audit
Internal.
5. Melaporkan hasil temuan audit kepada Kepala UPT. Puskesmas Kandangsapi.
6. Mengikuti rapat tinjauan manajemen guna menindaklanjuti hasil temuan audit.

B. WEWENANG
Membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) Audit Internal

C. TANGGUNG JAWAB
1. Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab kepada Kepala UPT. Puskesmas
Kandangsapi.
2. Tim secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap
pelaksanaan Audit Internal di UPT. Puskesmas Kandangsapi.

D. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM AUDIT INTERNAL

 TUGAS POKOK
1. Melakukan audit internal kinerja pelayanan UPT. Puskesmas Kandangsapi.
2. Kegiatan Audit dilakukan semesteran atau setiap ada kebutuhan untuk
diaudit.
3. Menyusun laporan audit internal sesuai format yang ada pada pedoman
audit internal.
 TUGAS INTEGRASI
Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen yang dipimpin oleh wakil Manajemen
Mutu.
 LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI
NOMOR : 440/ /423.104.05/2022
TANGGAL : JANUARI 2022
TENTANG : PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL

STRUKTUR TIM AUDIT INTERNAL 2022

PENANGGUNG JAWAB
drg. NUGROHO SUHARTANTO

KETUA MANAGEMEN MUTU

dr. M. FERRY NUR ABADI

KOORDINATOR AUDIT INTERNAL

DIAN ARIANI

 
     
       
ADMEN UKM UKP
KETUA : FIRRZQI KRISDILA F. S.KM KETUA : drg. HAFSAH D.K KETUA : dr. AI YUSI HUSNIAWATI  
ANGGOTA : FERDIANA ANGGOTA : SITI AMINAH ANGGOTA : dr. M. FERRY NUR ABADI
  BAGUS   ESNI TIWI ARIANTI   dr. PRAVITA
  CINDY   YAYAK CAHYO U   AZEN RIZAHANA