PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI
(PPK-BLUD PENUH) (PPK-BLUD PENUH)
Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Telp. (0266) 6546003 Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Telp. (0266) 6546003
Email : pkm.sekarwangicibadak@gmail.com Email : pkm.sekarwangicibadak@gmail.com
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43351 Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43351

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

No. Rujukan : 440 / /pkm.skw/ 20…. No. Rujukan : 440 / /pkm.skw/ 20….
Puskesmas : Sekarwangi Puskesmas : Sekarwangi
Jaminan : Umum/ BPJS/ JAMPERSAL *) Nomor Jaminan : …………………………….. Jaminan : Umum/ BPJS/ JAMPERSAL *) Nomor Jaminan : ……………………………..
Kepada Yth. TS. Dr.Spesialis : ……………………………………… Di RS : ………………………………………… Kepada Yth. TS. Dr.Spesialis : ……………………………………… Di RS : …………………………………………
Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ……………………………………Umur : ……… Th Jenis Kelamin : L / P Nama : ……………………………………Umur : ……… Th Jenis Kelamin : L / P
Nama KK : ………………………………….....………. Nama KK : ………………………………….....……….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...
Anamnesa : …………………………..……………………………………………………………………………. Anamnesa : …………………………..…………………………………………………………………………….
…………………………..……………………………………………………………………………. …………………………..…………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………..……………………………………………………………………………. Diagnosa : …………………………..…………………………………………………………………………….
Telah diberikan : …………………………..……………………………………………………………………………. Telah diberikan : …………………………..…………………………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih
Rujukan Balik Mohon Diisi disampaikan ke Pasien untuk Salam Sejawat Rujukan Balik Mohon Diisi disampaikan ke Pasien untuk Salam Sejawat
diberikan kembali ke Puskesmas, untuk tindak lanjut diberikan kembali ke Puskesmas, untuk tindak lanjut
selanjutnya. selanjutnya.

……………………………….. ………………………………..
Gunting Disini Gunting Disini
SURAT RUJUKAN BALIK SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth. Dokter Puskesmas Sekarwangi Teman Sejawat Yth. Dokter Puskesmas Sekarwangi
Mohon kontrol selanjutnya: Mohon kontrol selanjutnya:
Nama : ………………………………….…….. No. Jaminan : …………………………….. Nama : ………………………………….…….. No. Jaminan : ……………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………….……/ KODE ICD : ………. Diagnosa : ……………………………………………………………….……/ KODE ICD : ……….
Terapi : ………………………………….………………………………………………………….. Terapi : ………………………………….…………………………………………………………..
Tindaklanjut yang dianjurkan Tindaklanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap
……………………………………… Konsultasi Selesai ……………………………………… Konsultasi Selesai
Kontrol ke RS tanggal : ………….. Kontrol ke RS tanggal : …………..
……………….. tgl………………………………….. ……………….. tgl…………………………………..
Lain-lain : …………………………. Lain-lain : ………………………….
Dokter RS, Dokter RS,

……………………………………………………. …………………………………………………….