REKAP PENERIMAAN BERKAS DAN VERIFIKASI KLAIM NON KAPITASI BPJS KESEHATAN

PPK-BLUD UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI

BULAN : ……………………………… TAHUN : 20……

Jumlah Berkas Klaim Hasil Verifikasi Kelengkapan Berkas

Tgl. Berkas Tanda Tangan
No Kartu KTP/ SUKET Bukti Petugas Yang Mengajukan
Masuk SIPB 1 SIPB 2 KK SKL Form Klaim SPP Pengirim
BPJS/KIS KTP Pelayanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Mengetahui, Disetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Sekarwangi Bidan Koordinator Pengelola Kalim/ Verifikator Klaim

H. NASIHIN, SKM., MH.Kes Hj. ADE SOLIHAT, S.Tr.Keb AFRI SUSANTI, AM.Keb
NIP. 196712101989121001 NIP. 196806051989012001 NIP. 198204062008012006