PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Cibadak-Sukabumi UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI
Email : pkm.sekarwangicibadak@gmail.com Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Cibadak-Sukabumi
Email : pkm.sekarwangicibadak@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Umur : …… Tahun. Jenis Kelamin : L/ P Nama : …………………………………………………….
Alamat Lengkap : .............................................................................. RT... ...... RW ........ Umur : …… Tahun. Jenis Kelamin : L/ P
................................................................................................................. Alamat Lengkap : .............................................................................. RT... ...... RW ........
.................................................................................................................
Selaku Orang Tua / Wali dari :
Nama : ……………………………………………………. Selaku Orang Tua / Wali dari :
Umur : ……..… Tahun. Jenis Kelamin : L/ P Nama : …………………………………………………….
Alamat Lengkap : .............................................................................. RT... ...... RW ........ Umur : ……..… Tahun. Jenis Kelamin : L/ P
................................................................................................................. Alamat Lengkap : .............................................................................. RT... ...... RW ........
.................................................................................................................
Setelah mendapatkan penjelasan berkaitan dengan Imunisasi Measles Rubella oleh petugas kesehatan,
saya tetap === Menolak === untuk dilakukan Imunisasi terhadap anak saya dengan Setelah mendapatkan penjelasan berkaitan dengan Imunisasi Measles Rubella oleh petugas kesehatan,
alasan : .......................................................................................................................................................... saya tetap === Menolak === untuk dilakukan Imunisasi terhadap anak saya dengan
. alasan :...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
,kemudian bilamana terjadi wabah dan atau dampak yang ditimbulkan akibat penolakan tersebut di , kemudian bilamana terjadi wabah dan atau dampak yang ditimbulkan akibat penolakan tersebut di
kemudian hari, baik terhadap diri sendiri/ keluarga maupun terhadap masyarakat saya bertanggungjawab kemudian hari, baik terhadap diri sendiri/ keluarga maupun terhadap masyarakat saya bertanggungjawab
sepenuhnya baik secara moril maupun materil serta tidak akan menggugat pihak manapun. sepenuhnya baik secara moril maupun materil serta tidak akan menggugat pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa unsur
Demikian pernyataan ini kami buat, dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun.
paksaan dari pihak manapun.
............................., ....................................... 2017
............................., ....................................... 2017
Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan
Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan
Nama : Tandatangan Orang Tua/ Wali
Nama : Tandatangan Orang Tua/ Wali
1. ............................... .....................
1. ............................... .....................
2. ............................... .....................
2. ............................... .....................
( _______________________ )
( _______________________ )
3. ............................... .....................
3. ............................... .....................