SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................

Tempat/ tanggal lahir : .............................................................................

Jenis kelamin : .............................................................................

Agama : .............................................................................

Alamat : Desa Rancawuluh,RT........ / RW........Kec.Bulakamba-Kab.Brebes

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan penuh tanggungjawab bahwa kami merelakan
sebagian tanah pekarangan kami untuk dihibahkan kepada Pemerintah Desa Rancawuluh untuk
kepentingan umum.

Demikian suart pernyataan ini saya buat, apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut dimuka hukum dan sanggup menanggung segala akibat yang timbul daripadanya dan
sepenuhnya tanggung jawab diri saya sendiri.

Hormat saya,

Yang menyatakan

..........................................

Saksi – saksi :

1.).......................................... ( .................................... )

2.)........................................... ( ................................... )