PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS RANDULAWANG UPT PUSKESMAS RANDULAWANG
Jl.Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Jati Kode Pos 58384 Jl.Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Jati Kode Pos 58384

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 811/…………………….. NO : 811/……………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Randulawang Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Randulawang
menerangkan bahwa: menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………….......... Umur : ………………………………………………………..........
Pekerjaan : …………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………..
Pemeriksaan : a. Berat Badan : ……………………Kg Pemeriksaan : a. Berat Badan : ……………………Kg
b. Tinggi Badan : ……….………….Cm b. Tinggi Badan : ……….………….Cm
c. Tekanan darah : ……………………Mmhg c. Tekanan darah : ……………………Mmhg
d. Golongan Darah : …………………… d. Golongan Darah : ……………………
e. Tes Buta Warna : …………………… e. Tes Buta Warna : ……………………
Menurut pemeriksaan hari ini kesehatan badannya tidak / cukup sehat. Menurut pemeriksaan hari ini kesehatan badannya tidak / cukup sehat.
Untuk ……………………………………………………………….. Untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya
Randulawang, …………….. Randulawang, ……………..
Pemeriksa, Pemeriksa,

Dr.H.Sri Hartanto,MM Dr.H.Sri Hartanto,MM

Nip.19620712 198711 1 001 Nip.19620712 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANDULAWANG UPT PUSKESMAS RANDULAWANG
Jl.Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Jati Kode Pos 58384 Jl.Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Jati Kode Pos 58384
SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT
NO : ……………………………… NO : ………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Randulawang Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Randulawang
menerangkan bahwa: menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………….......... Umur : ………………………………………………………..........
Pekerjaan : …………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………..
Karena sakit perlu ISTIRAHAT guna mengembalikan kesehatan badannya, Karena sakit perlu ISTIRAHAT guna mengembalikan kesehatan badannya,
selama … (……..) hari terhitung mulai tanggal ………… s/d……………… selama … (……..) hari terhitung mulai tanggal ………… s/d………………

Demikian sutat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

Randulawang, ………….. Randulawang, …………..

Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,
 Randulawang ,………………….

Dr.H.Sri Hartanto,MM Pemeriksa

Nip.19620712 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RANDULAWANG
UPT PUSKESMAS RANDULAWANG Jl.Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Jati Kode Pos 58384
Jl.Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Jati Kode Pos 58384
Nomor : 442 / Kepada:
Nomor : 442 / Kepada:
Lamp : Yth : __________________
Lamp : Yth : __________________
Hal : Rujukan Penderita Di : __________________
Hal : Rujukan Penderita Di : __________________
Dengan hormat,
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Penderita :
Bersama ini kami kirimkan Penderita :
Nama : ………………………………………………….
Nama : ………………………………………………….
Umur : …………………………………………………..
Umur : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………...
Keluhan : …………………………………………………..
Keluhan : …………………………………………………..
……………………………………………………
……………………………………………………
Pemeriksaan : …………………………………………………..
Pemeriksaan : …………………………………………………..
Diagnose : ……-…………………………………………
Diagnose : ……-…………………………………………
Telah diberi : ……………………………………………….
Telah diberi : ……………………………………………….
Demikian atas pertolongan dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih
Demikian atas pertolongan dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih
Randulawang ,………………….
Pemeriksa