Anda di halaman 1dari 2

dr. DWI SUNARJADI, MKM dr.

DWI SUNARJADI, MKM


dr. MELANIA DESSY SAVITRI dr. MELANIA DESSY SAVITRI
Jl. Datu 598, Tiuh Balak Pasar Jl. Datu 598, Tiuh Balak Pasar
Kecamatan Baradatu, Kabupaten Way Kanan Kecamatan Baradatu, Kabupaten Way Kanan
Lampung 34761 Lampung 34761

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


MENUNGGU KELUARGA SAKIT MENUNGGU KELUARGA SAKIT

Saya, yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :................................................ Nama :................................................
Alamat :................................................ Alamat :................................................
Pekerjaan :................................................ Pekerjaan :................................................

Benar-benar harus menunggu anggota keluarganya yang sakit, Benar-benar harus menunggu anggota keluarganya yang sakit,
yaitu : yaitu :
Nama :................................................ Nama :................................................
Umur :................................................ Umur :................................................
Alamat :................................................ Alamat :................................................
Hubungan kekerabatan :................................................ Hubungan kekerabatan :................................................
Diagnosis kerja :................................................ Diagnosis kerja :................................................

Baradatu, .................................... Baradatu, ....................................

Dokter yang menerangkan, Dokter yang menerangkan,

dr............................................... dr...............................................
NIP ........................................... NIP ...........................................

Anda mungkin juga menyukai