Saya, yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :................................................ Nama :................................................
Alamat :................................................ Alamat :................................................
Pekerjaan :................................................ Pekerjaan :................................................
Benar-benar harus menunggu anggota keluarganya yang sakit, Benar-benar harus menunggu anggota keluarganya yang sakit,
yaitu : yaitu :
Nama :................................................ Nama :................................................
Umur :................................................ Umur :................................................
Alamat :................................................ Alamat :................................................
Hubungan kekerabatan :................................................ Hubungan kekerabatan :................................................
Diagnosis kerja :................................................ Diagnosis kerja :................................................
dr............................................... dr...............................................
NIP ........................................... NIP ...........................................