Anda di halaman 1dari 1

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PRAKTIK PERAWAT

NURHAYATI, S.Kep RAMELAN, S.ST


No. SIPP : 445/580/10/SK/IV/2009 No. SIPP : 440/446/009/P.Perawat/24/SK/2016
DESA NAMPIREJO KECAMATAN BATANGHARI DESA NAMPIREJO KECAMATAN BATANGHARI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ........................................................................................................ Nama : ........................................................................................................


Umur : ........................................................................................................ Umur : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................
Dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama : .................................................... Dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama : ....................................................
Terhitung mulai tanggal : .......................................... s/d ........................................ Terhitung mulai tanggal : .......................................... s/d ........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, semoga yang Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, semoga yang
berkepentingan maklum. berkepentingan maklum.

Nampirejo, ________________ 20___ Nampirejo, ________________ 20___


Perawat Kesehatan Perawat Kesehatan

NURHAYATI, S.Kep RAMELAN, S.ST

Anda mungkin juga menyukai