File Ujicoba Ukp Baru

BAB.VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
1. Tersedia kebijakan, pedoman dan prosedur

EP 1 10
pendaftaran (R)
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. (D) 10
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
EP 3 10
tersebut (O,W,S)
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
EP 4 10
ditetapkan (O,W)
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

EP 5 10
puas terhadap proses pendaftaran (D, O)
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

EP 6 10
puas. (D,W)
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
EP 7 10
pendaftaran (O,W,S)
Jumlah 0 70

1. Tersedia prosedur penyampaian informasi di
EP 1 10
tempat pendaftaran (R)
2. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
EP 2 10
di tempat pendaftaran (D)
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur 10
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan. (O,W)
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10
petugas. (O,W)
0000001
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
EP 5 fasilitas rujukan untuk menjamin kesinambungan 10
pelayanan klinis (D,O)
Jumlah 0 50
1. Tersedia kebijakan dan prosedur penyampaian

hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses
EP 1 10
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga (R)
2. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

EP 2 10
ruang pendaftaran. (R,D)
3. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

EP 3 terlatih dengan memperhatikan hak-hak 10
pasien/keluarga pasien.(D)
4. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

EP 4 petugas memahami hak dan kewajiban masing- 10
masing. (D,O,W)
5. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
EP 5 10
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga sesuai regulasi. (D,O)
6. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

EP 6 diperhatikan oleh petugas selama proses 10
pendaftaran. (O,S)
7. Dilakukan koordinasi petugas di ruang

EP 7 pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait untuk 10
menjamin kesinambungan pelayanan.(O)
Jumlah 0 70
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

EP 1 10
yang dipahami oleh petugas. (R)
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan 10
prosedur pelayanan klinis.(D,O,W)
0000002
3. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan di
EP 3 10
Puskesmas berserta jadwal pelayanan. (D)
Jumlah 0 30
1. Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan

EP 1 identifikasi jenis-jenis pasien dengan kendala dan 10
atau berkebutuhan khusus (D)
2. Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi

EP 2 keterbatasan, kendala, dan kebutuhan khusus yang 10
lain pada pasien dengan kebutuhan khusus (D)
3. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan

EP 3 kendala dan atau berkebutuhan khusus dalam 0 10
proses pelayanan(O,S)
Jumlah 0 30
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam

EP 1 rekam medis secara kolaboratif antar praktisi 10
klinis (R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk

mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
EP 2 pasien dan keluarga pasien, mencakup pelayanan 10
medis, penunjang medis, keperawatan/kebidanan,
dan pelayanan klinis yang lain. (R)
3. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 3 10
kompeten untuk melakukan kajian.(D)
4. Proses kajian dilakukan mengacu pada standar

EP 4 10
profesi (D,O,W)
5. Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan
EP 5 10
kajian awal (D)
EP 6 6. Hasil kajian awal dicatat dalam rekam medis 10
7. Hasil kajian digunakan untuk koordinasi dalam

EP 7 pemberian asuhan antar tenaga klinis pemberi 10
asuhan
Jumlah 0 70
0000003
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
EP 1 10
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. (R)
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

EP 2 10
ini.(D)
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 3 10
kebutuhan. (D,O,S)
4. Kewaspadaan isolasi diterapkan pada

EP 4 penanganan pasien dengan risiko penularan 10
infeksi sejak saat kajian awal (O, W, S)
5. Pasien emergensi yang perlu dirujuk ke fasilitas

layanan yang lebih tinggi, diperiksa dan dibuat
EP 5 10
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan kepastian tempat rujukan(D,O)
Jumlah 0 50
KRITERIA 7.3.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
1. Kajian dan penetapan diagnosis dilakukan oleh

EP 1 tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten. 10
(R,D,O)
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk

EP 2 melakukan kajian jika diperlukan penanganan 10
secara tim. (R,D,O)
3. Kajian medis dilakukan oleh dokter

EP 3 10
penanggung jawab pelayanan. (D)
4. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia

tenaga medis, dapat dilakukan pemberian
EP 4 kewenangan delegatif tertulis kepada perawat 10
dan/atau bidan untuk melakukan kajian awal
medis. (R,D)
0000004
5. Perawat atau bidan yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan untuk melakukan kajian
EP 5 10
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (D)
6. Bila memungkinkan dan tersedia, sejak awal

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
EP 6 10
memilih tenaga kesehatan yang berwenang untuk
memberikan pelayanan (O,W)
Jumlah 0 60

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 1 10
untuk menyusun rencana asuhan klinis (R)
2. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 2 untuk menyusun rencana asuhan terpadu jika 10
diperlukan penanganan secara tim. (R)
3. Setiap petugas yang terkait dengan pelayanan

klinis mengetaui kebijakan dan prosedur tersebut
EP 3 10
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan terpadu (D, O)
4. Rencana asuhan klinis disusun sesuai dengan

EP 4 kebutuhan pasien mengikuti kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan (D)
5. Rencana asuhan terpadu disusun sesuai dengan

EP 5 kebutuhan pasien mengikuti kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan (D)
6. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut kepatuhan tenaga klinis terhadap kebijakan
EP 6 10
dan prosedur penyusunan rencana asuhan klinis.
(D)
Jumlah 0 60
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana 10
asuhan (D,O)
0000005
2. Rencana asuhan disusun untuk setiap pasien
EP 2 10
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai. (D)
3. Penyusunan rencana asuhan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3 10
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien. (D)
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 10
rencana asuhan. (D)
5. Efek samping dan risiko dalam pemberian

EP 5 10
asuhan dan pengobatan diinformasikan. (D,O)
6. Rencana asuhan yang disusun juga memuat

EP 6 10
pendidikan/penyuluhan pasien. (D)
7. Rencana asuhan tersebut didokumentasikan

EP 7 10
dalam rekam medis. (D)
Jumlah 0 70
1. Rencana Asuhan disusun secara paripurna

EP 1 untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien. (R)
2. Dokter bertanggung jawab mengkoordinasikan

EP 2 10
penyusunan rencana asuhan (R,D)
3. Rencana asuhan tersebut disusun dengan

EP 3 10
tahapan waktu yang jelas. (D)
4. Rencana asuhan tersebut disusun dengan

EP 4 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber 10
daya manusia.(D)
5. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap

EP 5 10
kelengkapan rencana asuhan terpadu (D)
6. Dilakukan tindak lanjut dari hasil monitoring

EP 6 dan evaluasi kelengkapan rencana asuhan terpadu 10
(D)
Jumlah 0 60
0000006
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
EP 1 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan. (R)
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

EP 2 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko. (D)
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

EP 3 10
persetujuan tersebut. (R)
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4 10
didokumentasikan.(D)
5. Dilakukan monitoring dan tindak lanjut
EP 5 10
terhadap pelaksanaan informed consent.(D)
Jumlah 0 50

1. Tersedia Panduan dan prosedur asuhan
EP 1 10
klinis (R)
2. Penyusunan dan penerapan rencana asuhan
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10
berlaku. (D)
3. Asuhan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 10
pedoman dan prosedur yang berlaku. (D)
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 4 10
layanan.(D,OW)
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5 10
didokumentasikan. (D)
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6 10
berdasarkan perkembangan pasien. (D)
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
EP 7 10
medis.(D)
Jumlah 0 70

EP 1 penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10
yang mudah diakses oleh petugas. (R)
0000007
EP 2 penanganan pasien berisiko tinggi yang mudah 10
diakses oleh petugas. (R)
3. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

EP 3 10
tinggi yang sering terjadi diidentifikasi. (D)
4. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat

EP 4 dan/atau berisiko tinggi dilaksanakan sesuai 10
dengan rencana asuhan dan prosedur (O, W)
5. Kewaspadaan isolasi diterapkan dalam proses

EP 5 pemberian asuhan pasien dengan risiko penularan 10
infeksi (O, W, S)
6. Terdapat kerjasama dan informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain,
EP 6 10
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam (D,O).
Jumlah 0 60
1. Asuhan medis diberikan oleh dokter atau dokter

EP 1 10
gigi penanggung jawab pelayanan (D)
2. Asuhan medis dilakukan berdasar rencana

EP 2 asuhan yang disusun sesuai dengan kebutuhan 10
pasien (D)
3. Asuhan medis dilakukan berdasar panduan
EP 3 praktik medis dan/atau prosedur pelayanan medis 10
(D)
4. Asuhan medis dicatat dalam rekam medis
EP 4 10
pasien (D)
5. Dilakukan monitoring terhadap pemajuan

EP 5 pemberian asuhan dan dicatat dalam rekam medis 10
pasien (D)
Jumlah 0 50

1. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan
EP 1 praktisi klinis lain diberikan oleh petugas yang 10
kompeten (D)
0000008
praktisi klinis lain dilakukan berdasar rencana
EP 2 10
asuhan yang disusun sesuai dengan kebutuhan
pasien (D)

EP 3 10
praktisi klinis lain dilakukan sesuai regulasi. (D)

EP 4 10
praktisi klinis lain dicatat dalam rekam medis (D)
5. Dilakukan monitoring terhadap kemajuan

EP 5 pemberian asuhan dan dicatat dalam rekam medis 10
(D)
Jumlah 0 50
1. Dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien

EP 1 melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan 10
terpadu (D)
2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif

EP 2 oleh pemberi asuhan sesuai dengan rencana 10
asuhan terpadu yang disusun (D)
3. Asuhan terpadu dilaksanakan sesuai dengan

EP 3 10
prosedur pelayanan klinis (D)
4. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap

EP 4 kemajuan kondisi pasien yang mendapatkan 10
asuhan terpadu (D)
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 5 monitoring dan evaluasi perlaksanaan asuhan 10
terpadu (D)
6. Asuhan terpadu dicatat dalam rekam medis

EP 6 10
secara terintegrasi (D)
Jumlah 0 60
0000009
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan 10
dan prosedur yang baku (R)
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

EP 2 10
kebijakan dan prosedur (D)
Jumlah 0 20

1. Pemberi asuhan memperhatikan hak
EP 1 10
pasien/keluarga selama proses asuhan. (O,W)
2. Pemberi asuhan memperhatikan tata nilai dan
EP 2 10
kepercayaan pasien. (O,W)
3. Pemberi asuhan mengidentifikasi harapan dan
EP 3 10
kebutuhan pasien akan privasi. (D,O,W)
4. Privasi pasien diperhatikan pada waktu

melakukan anamnesis, pemeriksaan, pemberian
EP 4 10
tindakan, dan transportasi pemindahan pasien.
(O,W)
5. Pasien didorong untuk berpartisipasi dalam

EP 5 10
proses asuhan. (O,W)
6. Pemberi asuhan melakukan kajian dan

EP 6 10
penanganan nyeri. (D,O,W)
7. Pasien diberi informasi tentang proses untuk

EP 7 menyampaikan komplain dan atau perbedaan 10
pendapat. (D,O,W)
8. Komplain dan atau perbedaan pendapat

EP 8 10
diinvestigasi dan ditindaklanjuti. (D,O,W)
Jumlah 0 80
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam 10
pelaksanaan layanan. (R)

EP 2 10
menjamin kesinambungan pelayanan. (R)
00000010
3. Asuhan klinis dan pelayanan penunjang yang
EP 3 dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga 10
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. (D)
Jumlah 0 30
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
EP 1 10
menolak atau tidak melanjutkan pengoatan jika
terjadi penolakan (D,W)

EP 2 pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari 10
keputusan mereka. (D, W)

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
EP 3 10
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,
W)

EP 4 pasien dan keluarganya tentang tersedianya 10
alternatif pelayanan dan pengobatan. (D, W)
Jumlah 0 40
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan/atau

EP 1 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas. (R)
2. Pelayanan anestesi lokal dan/atau sedasi

EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10
kompeten. (R)
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan/atau sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 10
jelas.(R)
4. Selama pemberian anestesi lokal dan/atau
EP 4 sedasi petugas melakukan monitoring status 10
fisiologi pasien.(D)
5. Anestesi lokal dan/atau sedasi, teknik
EP 5 anestesi lokal dan/atau sedasi ditulis dalam 10
rekam medis pasien. (D)
Jumlah 0 50
00000011
1. Tersedia prosedur pelayanan pembedahan
EP 1 10
sesuai kebutuhan di Puskesmas (R)
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

EP 2 pembedahan minor melakukan kajian sebelum 10
melaksanakan pembedahan.(D)

EP 3 pembedahan minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasar hasil kajian.(D)

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
EP 4 10
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien.(D)
5. Sebelum melakukan tindakan harus

EP 5 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10
pasien.(D)
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

EP 6 10
rekam medis.(D)
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

EP 7 selama dan segera setelah pembedahan dan 10
dituliskan dalam rekam medis. (D,O)
Jumlah 0 70
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan

EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan 10
pasien/keluarga pasien. (R)
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
EP 2 10
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.(R)
3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
EP 3 keluarga dengan memperhatikan kondisi 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca). (D,O)
00000012
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam 10
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan.(D)
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia pedoman asuhan gizi (R) 10
2. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
EP 2 10
tersedia secara reguler (R,D)
3. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

EP 3 makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua 10
pasien rawat inap.(D)
4. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi

EP 4 10
dan kebutuhan pasien (D)
5. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

EP 5 makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi 10
dan kebutuhan pasien (D)
6. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

EP 6 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
Jumlah 0 60

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
EP 1 untuk mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan (R,D)
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

EP 2 untuk mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan (R,D)
3. Distribusi makanan dilakukan secara tepat

EP 3 waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau 10
kebutuhan khusus (D,O,W)
Jumlah 0 30
00000013
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
EP 1 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. (D)
2. Suatu proses kerjasama dilakukan untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor 10
pemberian asuhan gizi (D)
3. Respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 3 10
(D)
4. Respon pasien terhadap asuhan gizi dicatat

EP 4 10
dalam rekam medis (D)
Jumlah 0 40

1. Tersedia prosedur dan kriteria pemulangan
EP 1 10
dan/tindak lanjut pasien. (R)
2. Dokter/dokter gigi bertanggung jawab dalam

EP 2 pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut 10
tersebut. (R)
3. Dokter/dokter gigi menyusun rencana

EP 3 10
pemulangan dan/tindak lanjut pasien (D)
4. Dilakukan identifikasi dukungan puskesmas

bagi pasien untuk mengupayakan kesinambungan
EP 4 10
pelayanan dan memenuhi kebutuhan khusus pada
saat pemulangan maupun di rumah (D)
5. Dilaksanakan dukungan puskesmas bagi pasien

EP 5 sesuai dengan rencana pemulangan yang disusun 10
(D)
6. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi

asuhan yang lain melaksanakan asuhan tindak
EP 6 10
lanjut sesuai dengan rencana tindak lanjut yang
disusun (D)
Jumlah 0 60
1. Pasien dan/atau keluarga pasien mendapat

EP 1 penjelasan tentang rencana pemulangan dan 10
tindak lanjut yang perlu dilakukan (R)
00000014
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien. (D,W)
Jumlah 0 20

1. Tersedia kebijakan dan prosedur rujukan yang
EP 1 10
jelas (R)
EP 2 2. Tersedia prosedur persiapan rujukan (R) 10
3. Ditetapkan kriteria rujukan sesuai dengan
EP 3 peraturan perundangan dan kemampuan 10
Puskesmas (R)
4. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 4 kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan 10
layanan.(D)
5. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 5 10
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.(D)
Jumlah 0 50
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

EP 1 cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien.(D,W)
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

EP 2 sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus 10
dilakukan. (D,W)
3. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
EP 3 10
rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lain
(D)
4. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
EP 4 kompeten yang mendampingi, sarana medis dan 10
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
(D)
00000015
5. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
EP 5 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang 10
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan. (D,O)
6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk

dilakukan rujukan, pasien/keluarga pasien harus
menyatakan secara tertulis penolakan rujukan
EP 6 setelah mendapat informasi tentang konsekuensi 10
jika menolak rujukan, dan tanggung jawab
mereka akibat menolak rujukan, dan alternatif
pelayanan yang mungkin dilakukan (D)
Jumlah 0 60
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis

EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien. (D)
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. (D) 10
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

EP 3 10
tindakan lain yang telah dilakukan. (D)
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

EP 4 10
pelayanan lebih lanjut. (D)
Jumlah 0 40
1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk

EP 1 10
pasien sesuai standar (O)
2. Selama proses rujukan secara langsung semua

EP 2 pasien selalu dimonitor oleh pemberi asuhaan 10
yang kompeten. (D)
3. Kompetensi pemberi asuhan yang melakukan

EP 3 10
monitor sesuai dengan kondisi pasien. (D)
00000016
4. Pemberi asuhan mencatat perkembangan
EP 4 10
kondisi pasien selama proses rujukan (D)
5. Dilakukan serah terima pasien kepada petugas

EP 5 10
di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (D)
Jumlah 0 50
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian

EP 1 asuhan pasien rujuk balik dari fasilitas rujukan 10
tingkat lanjut (R)
2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab

pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis
EP 2 sebelum menindak lanjuti umpan balik dari 10
fasilitas rujukan tingkat lanjut sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,O)
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
EP 3 umpan balik sesuai dengan rekomendasi dari 10
fasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,O,W)
4. Dokter/dokter gigi penanggung jawab

EP 4 melakukan evaluasi kemajuan tindak lanjut yang 10
dilakukan (D)
5. Tindak lanjut yang dilakukan dicatat dalam

EP 5 10
rekam medis (D)
Jumlah 0 50
Total Skor 0
Total EP 1750
CAPAIAN
00000017
g Berorientasi Pasien (LKBP).
TIDAK DAPAT
DAPAT DIIMPLEMENTASIKAN
DAPAT DIIMPLEMENTASIKAN DIIMPLEMENTASIKAN
JIKA…
(ALASAN)
0.00%
00000018
0.00%
0.00%
00000019
0.00%
0.00%
0.00%
00000020
0.00%
00000021
0.00%
0.00%
00000022
0.00%
0.00%
00000023
0.00%
0.00%
00000024
0.00%
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS MAMPU LAKSANA TIDAK MAMPU LAKSANA
00000025
0.00%
0.00%
00000026
0.00%
0.00%
00000027
0.00%
0.00%
0.00%
00000028
0.00%
00000029
0.00%
0.00%
0.00%
00000030
0.00%
0.00%
00000031
0.00%
0.00%
00000032
0.00%
0.00%
00000033
0.00%
0.00%
0.00%
00000034
FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI
00000035
00000036
00000037
00000038
00000039
00000040
00000041
U LAKSANA
00000042
00000043
00000044
00000045
00000046
00000047
00000048
00000049
00000050
00000051
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
1. Tersedia kebijakan tentang jenis-jenis

Pemeriksaan laboratorium di Puskesmas sesuai
EP 1 10
kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas (R)
2. Tersedia kebijakan mengenai waktu

EP 2 10
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium (R)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
EP 3 10
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja). (R)
4. Ada kebijakan dan prosedur untuk

EP 4 10
pemeriksaan yang berisiko tinggi (R)
5. Ditetapkan Pedoman Pelayanan Laboratorium

EP 5 10
Puskesmas (R)
6. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

EP 6 10
analis/petugas yang kompeten (R, D)
7. Tersedia prosedur untuk permintaan

EP 7 pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan 10
dan penyimpanan spesimen (R)
8. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 8 10
(R)
9. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
EP 9 kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas 10
laboratorium. (R)
00000052
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
EP 10 10
laboratorium. (R)
11. Dilakukan pemantauan secara berkala

EP 11 terhadap pelaksanaan prosedur-prosedur tersebut 10
(D)
12. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

EP 12 10
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium. (D)
Jumlah 0 120
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

EP 1 10
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. (R)
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. 10
(D)
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 3 10
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien. (D,O)
Jumlah 0 30
1. Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil 10
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik. (R)
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

EP 2 10
kritis untuk setiap tes. (R)
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

EP 3 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 10
diagnostik harus dilaporkan. (R)
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

EP 4 10
di dalam rekam medis pasien. (R,D)
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

EP 5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring. 10
(D)
Jumlah 0 50
00000053
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 10
yang harus tersedia. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10
tidak tersedia. (R,D,O)
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
EP 3 10
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan. (D,O)
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

EP 4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar 10
memberikan hasil yang akurat dan presisi. (R,O)
5. Semua reagensia dan larutan diberi label

EP 5 10
secara lengkap dan akurat. (O)
Jumlah 0 50
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10
dilaksanakan.(R)
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan

EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 10
pemeriksaan dilaporkan.(D)
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan rentang 10
nilai.(D,O)
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

EP 4 10
seperlunya. (D,W)
Jumlah 0 40

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pemantapan
EP 1 10
mutu pelayanan laboratorium (R)
00000054
2. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
EP 2 pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 10
dilakukan di Puskesmas (R)
3. Dilakukan kalibrasi atau validasi

EP 3 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak 10
yang kompeten sesuai prosedur. (D)
4. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 4 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku.(D)
5. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

EP 5 10
tindakan perbaikan.(D,W)
6. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

EP 6 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang 10
kompeten. (D,W)
7. Puskesmas memastikan bahwa pelayanan

EP 7 tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan 10
pasien. (D)
8. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 8 10
pemantapan mutu internal dan eksternal.(D)
Jumlah 0 80
1. Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko
EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium 10
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium. (R)
2. Program ini adalah bagian dari program

EP 2 10
keselamatan di Puskesmas.(D)
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
EP 3 10
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan.
(D)
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan 10
berbahaya (R)
00000055
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
EP 5 10
lanjut risiko keselamatan di laboratorium.(D)
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 10
kerja. (D,W)
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
EP 7 10
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.(D,W)
Jumlah 0 70

1. Ditetapkan petugas yang kompeten sebagai
EP 1 10
penanggung jawab pelayanan farmasi (R)
2. Disusun dan ditetapkan Pedoman Pelayanan

EP 2 10
Farmasi di Puskesmas (R)
3. Disusun dan ditetapkan kebijakan dan

EP 3 prosedur pengadaan/penyediaan, dan penggunaan 10
obat, alat kesehatan, dan bahan habis pakai (R)
4. Disusun rencana kebutuhan obat, alat

EP 4 kesehatan, dan bahan habis pakai berdasarkan 10
kebutuhan pelayanan (R)
5. Terdapat kebijakan dan prosedur pengendalian

EP 5 terhadap pengadaan/penyediaan dan penggunaan 10
obat (R)
6. Manajemen rantai pengadaan dilakukan sesuai

EP 6 10
dengan peraturan perundangan (D,O,W)
7. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari

EP 7 dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas 10
yang memberikan pelayanan gawat darurat. (O)
8. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.

EP 8 10
(D)
9. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 9 ketersediaan obat dibandingkan dengan 10
formularium.(D,W)
00000056
10. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 10 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.(D,W)
Jumlah 0 100

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
EP 1 10
memberikan resep (R)
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

EP 2 10
obat dengan persyaratan yang jelas.(R)
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
EP 3 10
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus. (R)
4. Tersedia kebijakan dan proses pelayanan

EP 4 10
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.(R)
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 10
kepada pasien.(R)
6. Terdapat ketentuan siapa penulisan resep

untuk obat-obat psikotropika, narkotika, dan
EP 6 10
obat-obat lain yang perlu diwaspadai (high alert)
(R)
7. Dilakukan pengawasan dan pengendaian

penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
EP 7 10
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert) (R)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

EP 8 obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri 10
oleh pasien/ keluarga pasien. (R)
9. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat
EP 9 10
yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. (D, W)
Jumlah 0 90
00000057
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat. (R) 10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

EP 2 10
persyaratan. (O,W)
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas: nama, dosis, cara
EP 3 10
pemakaian obat, tanggal kadaluwarsa, dan
frekuensi penggunaannya.(O,W)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi

EP 4 penggunaan obat dengan bahasa yang dapat 10
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.(O,W)
5. Petugas memberikan penjelasan tentang

EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek 10
yang tidak diharapkan.(O,W)
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

EP 6 10
penyimpanan obat di rumah. (O,W)
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

EP 7 10
obat yang kadaluwarsa/rusak. (R)
8. Obat kadaluwarsa/rusak dikelola sesuai

EP 8 10
kebijakan dan prosedur.(D,W)
Jumlah 0 80

EP 1 mencatat, memantau efek obat, dan melaporkan 10
bila terjadi efek samping penggunaan obat (R)
2. Efek samping obat dan kejadian alergi

EP 2 10
didokumentasikan dalam rekam medis. (D)
3. Kejadian efek samping obat dan alergi

EP 3 10
ditindaklanjuti dan didokumentasikan. (D)
Jumlah 0 30

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
EP 1 10
melaporkan kesalahan obat dan KNC. (R)
00000058
2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
EP 2 10
waktu menggunakan prosedur baku.(D)
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan untuk 10
pelaporan (R)
4. Informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC

EP 4 digunakan untuk memperbaiki proses 10
pengelolaan dan pelayanan obat (D)
Jumlah 0 40
1. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

EP 1 obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi 10
dari kehilangan atau pencurian (R)
2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
EP 2 10
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi.
(O)
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
EP 3 10
digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak.
(D,W)
Jumlah 0 30

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
EP 1 nasional, undang-undang dan peraturan yang 10
berlaku. (D, O, W)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

EP 2 adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien. (D, O, W)
Jumlah 0 20
1. Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
EP 1 10
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja.
(R)
00000059
2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
EP 2 10
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.(R)
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

EP 3 dan memenuhi standar terkait, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku.(R)
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

EP 4 penanganan dan pembuangan bahan infeksius 10
dan berbahaya.(R)
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
EP 5 10
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis) (D,O,W)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

EP 6 diberi orientasi tentang prosedur dan praktik 10
keselamatan. (D,W)
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan 10
bahan berbahaya. (D, W)
Jumlah 0 70

1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1 10
pemeriksaan diagnostik. (R)
2. Tersedia petugas yang kompeten dan

EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan 10
pemeriksaan radiodiagnostik.(D,W)
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. 10
(D,W)
4. Petugas yang kompeten yang memadai,

EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan.(D,W)
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

EP 5 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,O,W)
Jumlah 0 50
00000060
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang

EP 1 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.(R)
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

EP 2 10
diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti.(D,W)
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

EP 3 kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan 10
pasien. (D, O, W)
Jumlah 0 30

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
EP 1 10
dan dilaksanakan. (R)
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan. (R) 10
3. Program termasuk inspeksi dan testing

EP 3 10
peralatan.(R)
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4 10
peralatan. (R)
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5 10
lanjut. (R)
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
EP 6 10
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan. (D)
Jumlah 0 60

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 10
penting ditetapkan. (R)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 10
lain tersedia.(D,O)
3. Semua perbekalan disimpan dan didistribusi

EP 3 10
sesuai dengan pedoman. (O,W)
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik

EP 4 10
untuk akurasi dan hasilnya.(D,W)
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap

EP 5 10
dan akurat (O,W)
00000061
Jumlah 0 50

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan radiologi
EP 1 10
yang disediakan (R)
2. Disusun dan ditetapkan kebijakan dan
EP 2 10
pedoman pelayanan radiologi (R)
3. Ditetapkan penanggung jawab pelayanan
EP 3 10
radiologi. (R)
EP 4 4. Ditetapkan prosedur pelayanan radiologi (R) 10
5. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
EP 5 10
yang kompeten. (D)
EP 6 10
prosedur pelayanan radiologi (D, W)
Jumlah 0 60

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 10
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.(R)
2. Program kontrol mutu termasuk validasi

EP 2 10
metode tes.(D)
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan

EP 3 10
harian hasil pemeriksaan.(D)
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

EP 4 10
cepat bila ditemukan kekurangan.(D)
5. Program kontrol mutu termasuk

EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.(D)
Jumlah 0 50

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 10
dan sistematis.(R)
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 2 10
tindakan yang disusun oleh Puskesmas. (R)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

EP 3 yang boleh dan tidak boleh digunakan dalam 10
pelayanan (R)
00000062
Jumlah 0 30

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
EP 1 10
petugas terhadap informasi medis (R)
2. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

EP 2 10
medis. (R)
3. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tugas dan tanggung jawab
EP 3 10
petugas dan tingkat kerahasiaan serta keamanan
informasi (R)
4. Akses petugas terhadap informasi

EP 4 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur (D, O, W)
Jumlah 0 40
1. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
EP 1 10
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. (R)
2. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

EP 2 setiap pasien dengan metode identifikasi yang 10
baku. (D, W)
3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 3 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun 10
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien. (D, O, W)
Jumlah 0 30

1. Ditetapkan isi rekam medis yang mencakup
EP 1 diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan 10
kontinuitas asuhan yang diberikan (R)
2. Dokter, perawa, bidan, dan tenaga kesehatan

EP 2 pemberi asuhan yang lain dilibatkan dalam 10
penetapan isi rekam medis (D, W)
00000063
3. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut terhadap
EP 3 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis (D, 10
W)
Jumlah 0 30
Total Skor 0
Total EP 1330
CAPAIAN
00000064
00000065
Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
R Maksimal DAPAT DIIMPLEMENTASIKAN DAPAT DIIMPLEMENTASIKAN JIKA…
00000066
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
0.00%
00000067
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
00000068
0.00%
R Maksimal
00000069
0.00%
R Maksimal
00000070
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
00000071
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
00000072
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
00000073
0.00%
R Maksimal
0.00%
00000074
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
00000075
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
00000076
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
0.00%
R Maksimal
00000077
0.00%
0.00%
00000078
00000079
TIDAK DAPAT
DIIMPLEMENTASIKAN
(ALASAN)
00000080
00000081
00000082
00000083
00000084
00000085
00000086
00000087
00000088
00000089
00000090
00000091
00000092
00000093
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis, Keselamatan Pasien (PMKP) & Pencegahan P
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi

EP 1 10
pasien (R)
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan minimal

dua cara identifikasi, tidak boleh menggunakan
EP 2 10
nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat
(D,O,W)
3. Dilakukan identifikasi pasien sebelum

EP 3 dilakukan prosedur diagnostic, tindakan, 10
pemberian obat, dan pemberian diit.(D,O,W)
4. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus antara lain pada pasien yang tidak
EP 4 10
mempunyai identitas, atau mempunyai nama
sama.(D,O,W)
Jumlah 0 40

1. Ditetapkan kebijakan komunikasi efektif dalam
EP 1 10
pemberian asuhan (R)
2. Disusun prosedur komunikasi efektif

penyampaian pesan verbal, lewat telpon,
EP 2 10
penyampaian nilai kritis, dan serah terima pasien
(R)
3. Dilakukan pelatihan komunikasi efektif kepada

EP 3 10
tenaga klinis pemberi asuhan (D,W)
4. Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis
EP 4 lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 10
dikonfirmasi oleh pemberi pesan (D,O,W,S)
5. Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
EP 5 penunjang diagnostic dilakukan sesuai prosedur, 10
dan dicatat dalam rekam medis (D,O,W,S)
00000094
6. Proses serah terima pasien dilakukan sesuai
EP 6 dengan prosedur dan ada bukti catatan hal-hal 10
kritikal yang dikomunikasikan (D,O,W,S)
Jumlah 0 60
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan

EP 1 obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama 10
obat atau rupa mirip. (R)
2. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan

EP 2 10
obat dengan nama obat atau rupa mirip (D)
3. Dilakukan pelabelan obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama obat atau rupa
EP 3 10
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (D,O,W)
4. Dilakukan pengelolaan obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama obat atau rupa
mirip meliputi penyiumpanan, penataan,
EP 4 10
pelabelan, penyiapan dan penggunaan, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
(D,O,W)
Jumlah 0 40
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur verifikasi

sebelum operasi/tindakan medis dilakukan, yang
meliputi verifikasi persetujuan tindakan medik
tepat sesuai dengan tindakan medis yang akan
EP 1 10
dilakukan, tepat pasien, tepat prosedur, tepat
lokasi, rekam medis dan dokumen yang
dipersyaratkan, obat-obatan, peralatan medis yang
akan digunakan tepat dan berfungsi.(R)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penandaan

EP 2 10
lokasi operasi/tindakan medis (R)
3. Dilakukan penandaan lokasi operasi/tindakan

EP 3 medis sesuai kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (O,W)
00000095
4. Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan
medis, untuk memastikan tepat identifikasi pasien,
EP 4 tepat prosedur, tepat lokasi, persetujuan tindakan 10
medis, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan (D,O,W)
EP 5 5. Pelaksanaan time-out didokumentasikan (D) 10

Jumlah 0 50

1. Ditetapkan kebijakan dan panduan kebersihan
EP 1 10
tangan (R)
2. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

EP 2 tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan 10
puskesmas, pasien dan keluarga pasien (D,W)
3. Kebersihan tangan diterapkan sesuai dengan

EP 3 10
kebijakan dan panduan (O,S)
4. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada anak
EP 4 10
sekolah dan masyarakat.(D, W)
Jumlah 0 40
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pentapisan

EP 1 10
(screening) pasien dengan risiko jatuh (R)
2. Dilakukan pentapisan pasien dengan risiko

EP 2 jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
(D,O,W)
3. Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada

EP 3 pasien dari situasi dan lokasi yang dapat 10
mengakibatkan pasien jatuh (O,W,S)
Jumlah 0 30
1. Ditetapkan penanggung jawab dan/atau tim

untuk memfasilitasi dan melakukan koordinasi
EP 1 10
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. (R)
00000096
2. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2 penanggung jawab dan/atau tim peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien (R)
3. Petugas dan/atau tim menyusun program kerja

untuk memfasilitasi dan koordinasi upaya
EP 3 10
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien (R)
4. Petugas dan/atau timpeningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien melakukan fasilitasi
EP 4 10
dan koordinasi sesuai dengan program kerja yang
disusun (D,O,W)
Jumlah 0 40
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
EP 1 10
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
(D,O,W)
2. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

EP 2 keselamatan pasien pada semua tenaga klinis 10
pemberi asuhan.(D,W)
3. Setiap tenaga klinis memahami peran dalam

EP 3 meningkatkan mutu layanan dan memperbaiki 10
perilaku dalam pemberian layanan.(W)
4. Ditetapkan indikator-indikator untuk

melakukan penilaian kinerja tenaga klinis pemberi
EP 4 10
asuhan yang mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan berkelanjutan (R)
5. Indikator disusun bersama dengan tenaga klinis

EP 5 pemberi asuhan sebagai dasar dalam melakukan 10
evaluasi kinerja tenaga klinis (D,W)
6. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga klinis dan

EP 6 perbaikan perilaku dalam layanan klinis sebagai 10
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja (D,W)
Jumlah 0 60
00000097
1. Ditetapkan kebijakan penerapan manajemen
EP 1 risiko dan upaya keselamatan pasien dalam 10
pelayanan klinis (R)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan

EP 2 10
insiden keselamatan pasien (R)
3. Ditetapkan indikator sasaran keselamatan

pasien untuk tiap-tiap unit kerja pelayanan klinis
yang disusun Bersama oleh Kepala Puskesmas,
EP 3 10
tim peningkatan mutu layanan klinis,
penanggungjawab pealayanan klinis dan tenaga
klinis pemberi asuhan (R)
4. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang

mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, dan
EP 4 dilakukan upaya-upaya untuk mencegah dan 10
meminimalkan risiko pelayanan klinis yang
dituangkan dalam register risiko.(D,W)
5. Ada bukti dilakukan analisis efek modus

EP 5 kegagalan pada proses berisiko tinggi yang 10
diprioritaskan (D,W)
6. Dilakukan tindak lanjut dalam bentuk

perubahan disain proses sebagai hasil
EP 6 10
dilakukannya analisis efek modus kegagalan
(D,O,W)
7. Jika terjadi insiden keselamatan pasien

EP 7 dilakukan pelaporan, analisis dengan RCA atau 10
investigasi sederhana, dan tindak lanjut.(D, W)
Jumlah 0 70
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

EP 1 10
klinis pada masing-masing unit kerja (R)
2. Ditetapkan target capaian untuk tiap-tiap

EP 2 10
indikator yang ditetapkan. (R)
3. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 3 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki.(D,W)
00000098
4. Proses penetapan target tersebut melibatkan
EP 4 10
tenaga klinis pemberi asuhan (D,W)
Jumlah 0 40
1. Ditetapkan kebijakan, panduan dan, prosedur

EP 1 10
audit klinis (R)
EP 2 2. Disusun tim audit klinis (R) 10
3. Disusun kerangka acuan dan instrumen audit
EP 3 10
klinis (R)
4. Audit klinis dilaksanakan sesuai dengan

EP 4 10
kerangka acuan yang disusun (D)
5. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
EP 5 hasil audit untuk perbaikan proses asuhan klinis 10
(D)
6. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan audit
EP 6 10
klinis (D)
Jumlah 0 60

EP 1
1. Dilakukan pengumpulan, analisis, dan
pelaporan data indikator-indikator klinis dan
indikator-indikator sasaran keselamatan pasien
secara berkala (D,W) 10
EP 2
2. Disusun program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien Puskesmas oleh tim
mutu layanan klinis bersama manajemen dan
tenaga klinis pemberi asuhan pasien sesuai dengan
prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja (R)
10
EP 3
3. Disusun program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk tiap-tiap unit
kerja pelayanan klinis sesuai dengan area prioritas
puskesmas sesuai dengan permasalahan kesehatan
di wilayah kerja, dan area prioritas unit kerja (R)
10
EP 4
4. Program peningkatan mutu layanan klinis
disusun berdasar hasil analisis capaian indikator-
indikator kinerja klinis dan sasaran keselamatan
pasien (D, W)
10
00000099
EP 5
5. Program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya (D,W) 10
EP 6
6. Disediakan sumber daya untuk melaksanakan
upaya perbaikan yang dilakukan (D,O,W)
10
EP 7
7. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.(D) 10
Jumlah 0 70

EP 1
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.(R)
10
EP 2
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis.(D,W)
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut.(D,W) 10
EP 4
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.(D) 10
Jumlah 0 40

EP 1
1. Disusun Program PPI sebagaimana diuraikan
dalam pokok pikiran sesuai dengan peraturan
perundangan, perkembangan ilmu, dan
pertimbangan ketersediaan sumber daya (R)
10
EP 2
2. Ditetapkan indikator kinerja program PPI untuk
tiap kegiatan yang direncanakan (R) 10
EP 3
3. Ditetapkan petugas yang kompeten untuk
melakukan monitoring pelaksanaan program PPI
(R) 10
000000100
EP 4
4. Ditetapkan prosedur koordinasi dalam
pelaksanaan program PPI (R)
10
EP 5 5. Setiap karyawan memahami program PPI yang
direncanakan (W) 10
EP 6
6. Program PPI dilaksanakan sesuai dengan
perencanaan yang disusun (D,O,W) 10
EP 7
7. Dilakukan monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan dan capaian kinerja
Program PPI (D,W) 10
Jumlah 0 70

EP 1
1. Dilakukan identifikasi risiko infeksi terkait
dengan pelayanan pasien (D,W) 10
EP 2
2. Dilakukan identifikasi risiko infeksi yang
terkait dengan penunjang pelayanan klinis (D,W)
10
EP 3
3. Dilakukan upaya untuk meminimalkan risiko
infeksi terkait dengan pelayanan pasien dan
penunjang pelayanan klinis (D,W)
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan panduan tentang
kebersihan tangan (R) 10
EP 2
2. Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan (D,O)
10
EP 3
3. Dilakukan pelatihan kebersihan tangan (D,W)
10
EP 4 4. Kebersihan tangan dilaksanakan sesuai dengan
panduan yang disusun (D,O,W) 10
Jumlah 0 40

EP 1
1. Ditetapkan kebijakan dan panduan penggunaan
Alat Pelindung Diri untuk meminimalkan
terjadinya risiko infeksi (R) 10
000000101
EP 2
2. Alat Pelindung Diri disediakan sesuai dengan
kebutuhan dan indikasi pemakaian (O, W) 10
EP 3
3. Dilakukan pelatihan penggunaan Alat
Pelindung Diri (D,W) 10
EP 4
4. Karyawan menggunakan Alat Pelindung Diri
sesuai panduan, kebutuhan dan indikasi
pemakaian untuk meminimalkan terjadinya risiko
infeksi (D,O,W)
10
Jumlah 0 40

EP 1
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur
precleaning, cleaning, disinfeksi dan/atau
sterilisasi peralatan perawatan pasien (R)
10
EP 2
2. Dilakukan identifikasi peralatan perawatan
sesuai dengan klasifikasi Spaulding (D,O,W,S) 10
EP 3
3. Peralatan perawatan pasien dilakukan
sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
dan klasifikasi Spaulding (D,O,W,S)
10
EP 4
sterilisasi peralatan perawatan pasien (D,W)
10
Jumlah 0 40

EP 1
1. Ditetapkan petugas penanggung jawab
pengelolaan linen (R) 10
EP 2
2. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur
pengelolaan linen sesuai dengan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi (R)
10
EP 3
3. Dilakukan pengelolaan linen sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan, mulai dari pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi (R) 10
000000102
EP 4
4. Diterapkan penggunaan APD pada waktu
pengelolaan linen sesuai dengan prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi (D,O,W)
10
EP 5
5. Dilakukan monitoring pelaksanaan pengelolaan
linen sesuai prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur
pengelolaan limbah infeksius sesuai dengan
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi (R) 10
EP 2
pengelolaan limbah benda tajam sesuai dengan
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi (R)
10
EP 3 3. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur
pelaporan dan penanganan pajanan (R) 10
EP 4
4. Pengelolaan limbah infeksius dilakukan sesuai
dengan regulasi yang disusun (D,O,W)
10
EP 5
5. Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum
dilakukan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D,O,W) 10
EP 6
6. Jika terjadi pajanan dilakukan pelaporan dan
penanganan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D,W)
10
EP 7
pengelolaan limbah infeksius dan limbah benda
tajam dan jarum (D,W) 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Dilakukan identifikasi prosedur dan tindakan
asuhan klinis yang berisiko infeksi (D,W) 10
EP 2
2. Disusun bundles untuk meminimalkan risiko
infeksi terhadap prosedur dan tindakan asuhan
klinis yang berisiko infeksi (D,W) 10
000000103
EP 3 3. Dilakukan monitoring pelaksanaan bundles
dalam upaya meminimalkan risiko infeksi
terhadap prosedur yang tindakan asuhan klinis
yang berisiko infeksi (D,W) 10
Jumlah 0 30

EP 1
pengelolaan makanan mulai dari penyimpanan
bahan makanan, pengolahan, pemorsian,
pendistribusian sesuai dengan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi (R)
10
EP 2
2. Pengelolaan makanan dilakukan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D,O,W)
10
EP 3
pengelolaan makanan (D,W) 10
Jumlah 0 30

EP 1
penilaian risiko pengendalian infeksi bila ada
renovasi, konstruksi, pembongkaran bangunan (R)
10
EP 2
2. Dilakukan penilaian risiko pengendalian infeksi
bila ada renovasi, konstruksi, pembongkaran
bangunan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D,O,W)
10
EP 3
3. Dilakukan tindak lanjut pencegahan dan
pengendalian infeksi sesuai dengan hasil penilaian
risiko pengendalian infeksi bila ada renovasi,
konstruksi, dan pembongkaran bangunan (D,O,W)
10
EP 4
4. Dilakukan monitoring pelaksanaan tindak lanjut
pencegahan dan pengendalian infeksi bila ada
renovasi, konstruksi, dan pembongkaran
bangunan (D,W)
10
Jumlah 0 40
000000104
EP 1
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
air-borne baik dalam penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien (R)
10
EP 2
2. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi air-borne yang
dilayani di Puskesmas (D,W)
10
EP 3
3. Dilaksanakan pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi air-borne melalui penataan
ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun (D,O,W)
10
EP 4
4. Dilakukan monitoring pelaksanaan pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi air-borne
melalui penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien (D,W)
10
Jumlah 0 40

EP 1
penanganan outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas (R)
10
EP 2
2. Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas (D,W)
10
EP 3
3. Dilakukan edukasi kepada karyawan tentang
panduan dan prosedur penanganan outbreak
infeksi yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah
kerja Puskesmas (D,W)
10
EP 4
4. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D,W)
10
Jumlah 0 40
000000105
EP 1
1. Ditetapkan prosedur untuk mengumpulkan dan
menganalisis data surveilans, penemuan kasus,
dan sumber informasi lain, untuk memonitor
risiko dan terjadinya infeksi di Puskesmas (R)
10
EP 2
terhadap kepatuhan kebersihan tangan untuk
mengurangi terjadinya infeksi (D,W)
10
EP 3
terhadap kepatuhan penggunaan Alat Pelindung
Diri untuk mengurangi terjadinya infeksi (D,W)
10
EP 4
4. Dilakukan monitoring terhadap terjadinya kasus
infeksi yang terkait dengan pelayanan di
Puskesmas (D,W) 10
Jumlah 0 40

EP 1
pelatihan karyawan dan penyuluhan PPI kepada
pasien, keluarga pasien, dan pengunjung (R) 10
EP 2
2. Karyawan baru mendapat pelatihan PPI yang
terintegrasi dengan kegiatan orientasi karyawan
baru (D,W) 10
EP 3 3. Dilakukan kegiatan pelatihan PPI pada
karyawan (D,W) 10
EP 4
4. Dilakukan penyuluhan PPI secara berkala
kepada pasien, keluarga pasien, dan pengunjung
(D,W) 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ditetapkan panduan penggunaan antimikroba di
Puskesmas (R) 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
melakukan monitoring penggunaan antimikroba di
Puskesmas (R) 10
EP 3 3. Dilakukan edukasi penggunaan antimikroba
secara bijak pada tenaga medis yang bekerja di
Puskesmas (D,W) 10
000000106
EP 4
4. Dilakukan monitoring pola penggunaan
antimikroba di Puskesmas (D,W) 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring pola penggunaan antimikroba di
Puskesmas (D,W) 10
Jumlah 0 50
Total Skor 0
Total EP 1290
CAPAIAN
000000107
en (PMKP) & Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI).
TIDAK DAPAT
DAPAT DAPAT DIIMPLEMENTASIKAN
DIIMPLEMENTASIKAN
DIIMPLEMENTASIKAN JIKA…
(ALASAN)
0.00%
000000108
0.00%
0.00%
000000109
0.00%
0.00%
0.00%
000000110
0.00%
0.00%
000000111
0.00%
000000112
0.00%
0.00%
000000113
0.00%
0.00%
000000114
0.00%
0.00%
0.00%
000000115
0.00%
0.00%
000000116
0.00%
0.00%
000000117
0.00%
0.00%
0.00%
000000118
0.00%
0.00%
000000119
0.00%
0.00%
000000120
0.00%
0.00%
000000121
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1
2
3
4
5
6
7 0 1750
8 0 1330
9 0 1290
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 4370
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
000000122
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0 Admen = 310 EP
0 UKM = 191 EP
4370 UKP = 437 EP
4370 Total = 938 EP
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
000000123

File Ujicoba Ukp Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

File Ujicoba Ukp Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Tersedia kebijakan, pedoman dan prosedur

5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

KRITERIA 7.1.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

KRITERIA 7.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Tersedia kebijakan dan prosedur penyampaian

2. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

3. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

4. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

5. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

6. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

7. Dilakukan koordinasi petugas di ruang

KRITERIA 7.1.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

KRITERIA 7.1.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan

2. Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi

3. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan

KRITERIA 7.2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam

2. Terdapat prosedur kajian awal untuk

3. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

4. Proses kajian dilakukan mengacu pada standar

EP 6 6. Hasil kajian awal dicatat dalam rekam medis 10

7. Hasil kajian digunakan untuk koordinasi dalam

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

4. Kewaspadaan isolasi diterapkan pada

5. Pasien emergensi yang perlu dirujuk ke fasilitas

KRITERIA 7.3.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Kajian dan penetapan diagnosis dilakukan oleh

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk

3. Kajian medis dilakukan oleh dokter

4. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia

6. Bila memungkinkan dan tersedia, sejak awal

KRITERIA 7.4.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

3. Setiap petugas yang terkait dengan pelayanan

4. Rencana asuhan klinis disusun sesuai dengan

5. Rencana asuhan terpadu disusun sesuai dengan

6. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

KRITERIA 7.4.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

3. Penyusunan rencana asuhan tersebut

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

5. Efek samping dan risiko dalam pemberian

6. Rencana asuhan yang disusun juga memuat

7. Rencana asuhan tersebut didokumentasikan

KRITERIA 7.4.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Rencana Asuhan disusun secara paripurna

2. Dokter bertanggung jawab mengkoordinasikan

3. Rencana asuhan tersebut disusun dengan

4. Rencana asuhan tersebut disusun dengan

5. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap

6. Dilakukan tindak lanjut dari hasil monitoring

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan