KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PELAYANAN KESEHATAN SEKOLAH (UKS) DAN PEDULI REMAJA (PKPR)

NAMA RESPONDEN :

UMUR :

ASAL SEKOLAH :

JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI

1. Apakah anda membutuhkan pelayanan Kesehatan disekolah UKS yaitu Penjaringan Kesehatan
(Pemeriksaan Anak Sekolah ) dari Puskesmas?
A. YA B.TIDAK
2. Apakah anda membutuhkan pelayanan Kesehatan peduli remaja (PKPR)disekolah yaitu
penyuluhan kesehatan remaja dari Puskesmas?
A. YA B.TIDAK
3. Apakah anda Puas dengan dilakukannya pemeriksaan dan penyuluhan kesehatan disekolah?
A. YA B. TIDAK
4. Apakah anda membutuhkan perwakilan dari teman saudara untuk menjadi kader kesehatan
remaja(KKR)?
A. YA B. TIDAK
5. Apakah anda membutuhkan perwakilan dari teman saudara untuk menjadi dokter kecil ?(Dijawab
oleh siswa SD).
A. YA B. TIDAK
6. Tuliskan masukan anda tentang ide gagasan dan inovasi untuk perbaikan kegiatan Upaya
Kesehatan anak sekolah (UKS) dan kesehatan peduli remaja (PKPR)
a. Masukan Ide untuk kegiatan UKS agar lebih menarik dan bervariasi dan Inovasi untuk Usaha
Kesehatan di Sekolah (UKS)

……………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………
 b. Masukan ide gagasan inovasi terkini Untuk Upaya kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di
sekolah
…………………………………………………………………………………………………
……

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA KESEHATAN IBU ANAK DAN KB (KIA-KB)

NAMA RESPONDEN :

UMUR :

ALAMAT :

JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI

1. Apakah anda membutuhkan pelayanan Kesehatan Stimulasi deteksi dini tumbuh kembang anak
di Posyandu ,Paud,TK?

A.YA B.TIDAK

2. Apakah anda membutuhkan pelayanan Kesehatan Ibu hamil dikelas ibu hamil yaitu
penyuluhan kesehatan remaja dari Puskesmas?
A. YA B.TIDAK
3. Apakah anda membutuhkan Pendidikan kesehatan tentang Anak Balitanya di kelas ibu Balita?

A.YA B. TIDAK

4. Apakah anda membutuhkan Posyandu untuk pemantauan pertumbuhan anak ?

A. YA B. TIDAK
5. Apakah anda membutuhkan pendataan ibu hamil dan anak balita?
A. YA B. TIDAK
6. Apakah anda membutuhkan kunjungan rumah petugas kesehatan untuk ibu hamil,ibu
bersalin,ibu nifas yang beresiko mempunyai masalah kesehatan?

A.YA B. TIDAK

7. Apakah anda membutuhkan kunjungan rumah petugas kesehatan untuk bayi baru lahir,

balita yang beresiko mempunyai masalah kesehatan?

A.YA B. TIDAK

8. Apakah perlu dan membutuhkan kunjungan rumah dan penjelasan petugas kesehatan bagi ibu
 yang tidak ber KB?

A. YA B. TIDAK

9. Apakah anda membutuhkan sosialisasi(Perkenalan) Program keluarga sehat?

A. YA B. TIDAK

10. Apakah anda perlu mengetahui orientasi (pengenalan) stiker P4K bagi ibu hamil?

A. YA B. TIDAK

11. Apakah perlu dan membutuhkan Pelayanan kesehatan pada Usia Lanjut (LANSIA)?
a. A. YA B. TIDAK
12. Apakah perlu dan membutuhkan penjaringan Pelayanan kesehatan Usia Lanjut (LANSIA) yang
beresiko mempunyai masalah kesehatan?
a. A. YA B. TIDAK

Tuliskan masukan anda tentang ide gagasan dan inovasi untuk perbaikan kegiatan Upaya
Kesehatan Ibu dan anak tersebut diatas

a. Untuk kelas ibu hamil agar lebih menarik perhatian warga untuk mengajak ibu hamil
datang dan mengikuti ke kelas ibu hamil atas kesadaran sendiri tanpa disuruh ……………
.
……………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
b. Untuk Kelas ibu Balita agar lebih menarik perhatian warga yang mempunyai Bayi dan balita
untuk datang dan mengikuti kelas ibu balita atas kesadaran sendiri tanpa disuruh ………….
.
……………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

c. Untuk Posyandu Bayi Balita agar lebih menarik perhatian warga yang mempunyai Bayi
dan balita untuk datang dan memantau pertumbuhan anak bayi balitanya atas kesadaran
sendiri tanpa disuruh
……………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Untuk Usia Lanjut (Lansia)agar mau datang ke posyandu lansia

……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………