BIDAN PRAKTEK SWASTA

TUTI MULYANI,S.ST

ALAMAT KOMPLEK STM GANESA DESA BANJAR REJO KEC.BATANGHARI

KAB.LAMPUNG TIMUR

NO.HP.081369526462

SURAT RUJUKAN

Kepada yth

dr. Ahli Kebidanan

di

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama dengan ini saya konsultasikan / kirimkan klien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Anamnesa : ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Tindakan yg telah diberikan :__________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Agar diberikan tindakan selanjutnya,atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Batanghari, ____________________

Bidan

Tuti Mulyani,S.ST