PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. EKA SETIA NINGSIH dr. EKA SETIA NINGSIH

Jr. Koto Mulya, Nag. Kurnia Selatan, Kec. Sungai Rumbai, Jr. Koto Mulya, Nag. Kurnia Selatan, Kec. Sungai Rumbai,
Kab. Dharmasraya Kab. Dharmasraya
SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN
Kepada Yth, Kepada Yth,
……………………………………………..di …………………………………………… ……………………………………………..di ……………………………………………
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama Pasien : …………………………………………………………………… Nama Pasien : ……………………………………………………………………
Usia : .…………… thn Usia : .…………… thn
Alamat : …………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Anamnesa Keluhan : …………………………………………………………………… Anamnesa Keluhan : ……………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………… Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………
Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………… Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………………
Terapi Obat yang telah Terapi Obat yang telah
diberikan : …………………………………………………………………… diberikan : ……………………………………………………………………
Demikian surat rujukan ini kami kirim, atas perhatian Bapak / Ibu kami Demikian surat rujukan ini kami kirim, atas perhatian Bapak / Ibu kami
ucapkan terima kasih. ucapkan terima kasih.
Sungai Rumbai, ……………………………………………….. Sungai Rumbai, ………………………………………………..
Hormat Kami, Hormat Kami,

dr. Eka Setia Ningsih dr. Eka Setia Ningsih