KARTU STATUS PASIEN KARTU STATUS PASIEN

No. : No. :
Nama : …………………………………………………………………… L / P Nama : …………………………………………………………………… L / P
Umur : ………………………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..... Alamat : ……………………………………………………………………….....
Telp. : …………………………………………………………………………… Telp. : ……………………………………………………………………………

Tgl Anamnesa Diagnosa Therapy Tgl Anamnesa Diagnosa Therapy

 SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini, mengingat akan sumpah pada Yang bertanda tangan dibawah ini, mengingat akan sumpah pada
waktu menerima jabatan menyatakan bahwa : waktu menerima jabatan menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..

Pada saat diperiksa benar-benar dalam keadaan sakit dengan diagnosa : Pada saat diperiksa benar-benar dalam keadaan sakit dengan diagnosa:
……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
mestinya. sebagaimana mestinya.

Klaten, …………………………………. Klaten, ………………………………….

Dr. Trismiyanto Dr. Trismiyanto