Scribd
Unggah
196 tayangan2 halaman

Inform Consent

Dokumen tersebut berisi contoh surat persetujuan atau penolakan tindakan medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien. Surat tersebut menyatakan persetujuan atau penolakan untuk tindakan medis tertentu terhadap pasien setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan yang akan dilakukan beserta kemungkinan risikonya.

Diunggah oleh

PUSKESMAS PEKKAE
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
196 tayangan2 halaman

Inform Consent

Dokumen tersebut berisi contoh surat persetujuan atau penolakan tindakan medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien. Surat tersebut menyatakan persetujuan atau penolakan untuk tindakan medis tertentu terhadap pasien setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan yang akan dilakukan beserta kemungkinan risikonya.

Diunggah oleh

PUSKESMAS PEKKAE
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

NO:

JL. A. ABD. MUIS NO.52 PEKKAE KEC. TANETE RILAU


KAB. BARRU
TELP. 0427-2323431 KP.90671
NO REV:
Tanggal Berlaku:

Hal:

INFORM CONSENT
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .........................................................................................................
...........
Umur/Tgl
Lahir : ....................................................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
.....................
Dengan ini menyatakan *SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis
kepada
pasien
................................................
berupa .......................................................................... Dari penjelasan yang
diberikan saya telah mengerti segala hal yang berkaitan dnegan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan memungkinkan pasca
tindakan
yang
dapat
terjadi
sesuatu
penjelasan
yang
diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.
Pekkae, ..................................2016
Yang Membuat Pernyataan

(..................................................)
*) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

NO:

JL. A. ABD. MUIS NO.52 PEKKAE KEC. TANETE RILAU


KAB. BARRU
TELP. 0427-2323431 KP.90671
NO REV:
Tanggal Berlaku:

Hal:

INFORM CONSENT
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .........................................................................................................
...........
Umur/Tgl
Lahir : ....................................................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
.....................
Dengan ini menyatakan *SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis
kepada
pasien
................................................
berupa .......................................................................... Dari penjelasan yang
diberikan saya telah mengerti segala hal yang berkaitan dnegan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan memungkinkan pasca
tindakan
yang
dapat
terjadi
sesuatu
penjelasan
yang
diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

Pekkae, ..................................2016
Yang Membuat Pernyataan

(..................................................)
*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai