Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

NO:

JL. A. ABD. MUIS NO.52 PEKKAE KEC. TANETE RILAU


KAB. BARRU
TELP. 0427-2323431 KP.90671
NO REV:
Tanggal Berlaku:

Hal:

INFORM CONSENT
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .........................................................................................................
...........
Umur/Tgl
Lahir : ....................................................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
.....................
Dengan ini menyatakan *SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis
kepada
pasien
................................................
berupa .......................................................................... Dari penjelasan yang
diberikan saya telah mengerti segala hal yang berkaitan dnegan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan memungkinkan pasca
tindakan
yang
dapat
terjadi
sesuatu
penjelasan
yang
diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.
Pekkae, ..................................2016
Yang Membuat Pernyataan

(..................................................)
*) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

NO:

JL. A. ABD. MUIS NO.52 PEKKAE KEC. TANETE RILAU


KAB. BARRU
TELP. 0427-2323431 KP.90671
NO REV:
Tanggal Berlaku:

Hal:

INFORM CONSENT
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .........................................................................................................
...........
Umur/Tgl
Lahir : ....................................................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
.....................
Dengan ini menyatakan *SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis
kepada
pasien
................................................
berupa .......................................................................... Dari penjelasan yang
diberikan saya telah mengerti segala hal yang berkaitan dnegan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan memungkinkan pasca
tindakan
yang
dapat
terjadi
sesuatu
penjelasan
yang
diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

Pekkae, ..................................2016
Yang Membuat Pernyataan

(..................................................)
*) coret yang tidak perlu