Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKKAE
Alamat : Jl.Sultan Hasanuddin No.52, Pekkae Kel. Lalolang Kec. Tanete Rilau Kab. Barru

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEKKAE


Nomor : 008/SK/PKM-PKE/IV/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : H. Taswi, S. Farm,. Apt
NIP : 19700413 199103 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Pekkae
Pgkt/Gol:
Instansi : Puskesmas Pekkae
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 52 Pekkae, Kel. Lalolang Kec. T. Rilau, Barru
Dengan ini menyatakan bahwa benar telah hilang kartu Kesehatan Indonesia Sehat (KIS) di
Puskesmas Pekkae dengan faskes Puskesmas Pekkae, sesuai dengan lampiran No. Kartu Keluarga
7311030105120006 atas nama Kepala Keluarga Sulfirman beralamat di Jl. Jend. Ahmad Yani RT
003 RW -. Adapun yang kehilangan kartu KIS sebagai berikut:
Sulfirman No. KIS (1561119603)
Erna Kurniati No. KIS (1561119614)
Muh. Zulkarnain Saputra No. KIS (1561119625)
Zulfahmi No. KIS (1561119636)
Demikian surat pernyataan ini kami buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan
bantuan dan fasilitas seperlunya

Ditetapkan di : Pekkae
Pada tanggal : 06 April 2017

KEPALA UPTD KESEHATAN


PUSKESMAS PEKKAE

H. Taswi, S.Farm, Apt


NIP. 19700413 199103 1 006
Lampran Surat Keputusan

Nomor : 008/PKM-PKE/IV/2017

Tentang : Susunan Panitia Kerja Dusun Binanaan


Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIK) Makassar Bekerja
Sama dengan UPTD Kesehatan
Puskesmas Pekkae

SUSUNAN PANITIA KERJA DUSUN BINAAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK) MAKASSAR
BEKERJA SAMA DENGAN UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE
KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU TAHUN 2017

Penanggung Jawab : 1. Esse Puji Pawenrusi, SKM, M.Kese


: 2. Andi Ayumar, SKM,M.Kes
Ketua Panitia : 1. Drs. H. Anwar Sarman, SKM, M.Kes
Pembimbing Tema : 2. Ilham Syam, SKM,M.Kes
: 2. Nia Kurnia Djalil, S.Kep,Ns
Pembimbing Lapangan : 2 .Ernawati,S.Kep,Ns
: 2. Muhammad Anwar, Amd.KL
Koordinator Kegiatan : 2. Adhe Irma
Anggota : 2. Agus
: 2. Titin Daniati Nawir
: 2. Iin Undriani
: 2. Suharti
: 2. Supianti
: 2. Rasmawati
: 2. Hana Jeane. J.W
: 2. Widayah

Ditetapkan di : Pekkae
Pada tanggal : 06 April 2017
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PEKKAE

H. Taswi, S.Farm, Apt


NIP. 19700413 199103 1 006