PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE
Jl. Andi Abd. Muis No. 52 Pekkae Kec. Tanete Rilau Kab. Barru Tlp : 0427 2323431

Nomor

/PKM-PKE/VII/2015

Pekkae, 30 Juli 2015

Lampiran

: 1 (satu)

Kepada

Perihal

: Permohonan Sebagai Tenaga

Yth.

Bupati

Biak

Numfor
Titipan Kerja

Di
Biak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Rasnah, A.Md.Kep

NIP

: 19870926 2011 01 2010

Pangkat/Gol. : Pengatur Tingkat I / II d

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan

: Staf Puskesmas Pekkae

Unit Kerja

: UPTD Kesehatan Puskesmas Pekkae

Dengan ini bermohon pindah tugas sebagai tenaga titipan kerja dari wilayah
UPTD Kesehatan Puskesmas Pekkae ke wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Biak Numfor dengan alasan mengikuti suami yang sedang melaksanakan tugas di
Polres Biak Numfor (POLRI).
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

SK Terakhir
Fotocopy Ijazah terakhir
SK Tugas suami
Fotocopy Buku Nikah
Demikian permohonan ini kami ajukan, semoga dapat dipertimbangkan. Atas

perkenaan dan kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pekka

H. Taswi, S.Farm,Apt
NIP. 19700413 199103 1 006
2010

Yang bermohon,

Rasnah, A.Md.Kep
NIP. 19870926 2011 01