LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL 25 FEBRUARI 1977
Bengkulu, 27 Juli 2016
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Melalui Sub. Bagian Kepegawaian dan Diklat
Di
Bengkulu
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. RA. Yeni Warningsih

Nip

: 197602122006042004

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tingkat I/III D

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Ratu Agung Kota Bengkulu

Satuan Organisasi

: UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung Kota Bengkulu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 8 Hari,
terhitung mulai tanggal 15 Agustus 2016 sampai dengan 24 Agustus 2016. Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah : Jln . Unib Permai III Blok I / 44 Pematang Gubernur
Demikianlah permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Hormat Saya

dr. RA. Yeni Warningsih

NIP. 197602122006042004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
2.Cuti Besar
:
3.Cuti Sakit
:
4.Cuti Bersalin :
5.Cuti Karena Alasan Penting :
6.Keterangan lain-lain
:

Dimyana
NIP. 195907101982072001
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
Acc. Pengganti selama cuti :
Yeti Susanti. Amd.Keb
NIP.19870831209032004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Acc. Pengganti Selama Cuti

Yeti Susanti .Amd.Keb

NIP.19870831209032004