BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

PESERTA BPJS KESEHATAN
Nomor : 800/......./rsudpsw/I/2017

Pada hari ini Senin pada tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Januari Tahun Dua
Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :
Nama :
Nomor Induk Pegawai :
Jabatan : Bendahara BPJS Kesehatan
Unit Kerja : RSUD Pesawaran Kab. Pesawaran

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Pesawaran dalam Berita Acara
Serah Terima Klaim Pelayanan Kesehatan Peserta JKN Kesehatan ini selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan
Unit Kerja : Kantor BPJS Kesehatan Cabang Utama
Bandar Lampung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan Cabang Bandar
Lampung yang berkedudukan di Bandar Lampung yang selanjutnya dalam Berita
Acara Serah Klaim Pelayanan Kesehatan Peserta JKN Kesehatan ini disebut PIHAK
KEDUA.
Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
(1) PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan
Kesehatan peserta BPJS Kesehatan untuk bulan Januari 2017;
(2) PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan
Kesehatan peserta BPJS Kesehatan
(3) Klaim Pelayanan Kesehatan Peserta JKN Kesehatan bulan Januari 2017 terdiri
dari 000 kasus Rawat Jalan Tindak Lanjut (RJTL) dengan biaya sebesar Rp.
1.807.187.900-, dan 000 kasus Rawat Inap Tindak Lanjut (RITL) dengan biaya
sebesar Rp. 29.862.400 diajukan lengkap, dengan berkas, meliputi :
1. Surat Eligibilitas Pasien (SEP);
2. Bukti pelayanan Rawat Jalan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP;
3. Surat perintah Rawat Inap ditanda tangani oleh DPJP;
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
6. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

MMMMMMMMMMMMMMM HERY PURNOMO

Bendahara JKN RS Verifikator BPJS Kesehatan
 Lampiran I : Klaim Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS
Kesehatan Rawat Jalan Tindak Lanjut (RJTL)
RSUD Pesawaran Bulan Januari 2017
Nomor
Tanggal :
bbb

NO JENIS PELAYANAN KASUS KLAIM BIAYA

1. Poli Penyakit Dalam 000.000.000,00

2. Poli Anak

3. Poli Bedah

4. Poli Kebidanan dan Kandungan

5. Poli Gigi dan Mulut

6. Poli Umum

7. Poli Gawat Darurat (IGD)

JUMLAH
mm

Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang Menyerahkan Yang Menerima

RENI PUSPA DEWI., SKM., MM HERY PURNOMO

NIP. 19821008 201101 2 007
 Lampiran II : Klaim Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kese-
hatan Rawat Inap Tindak Lanjut (RITL) RSUD
Pesawaran Bulan Januari 2017
Nomor :
Tanggal :
bbb

NO JENIS PELAYANAN KASUS KLAIM BIAYA

1. Irna Penyakit Dalam 000.000.000,00

2. Irna Anak

3. Irna Bedah

4. Irna Kebidanan dan Kandungan

5. Irna Perinatologi

JUMLAH
mm

Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang Menyerahkan Yang Menerima

RENI PUSPA DEWI., SKM., MM HERY PURNOMO

NIP. 19821008 201101 2 007
 Gedong Tataan, Januari 2017

Nomor : 800/ /rsudp/I/2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Klaim Pelayanan Kesehatan Peserta
BPJS Kesehatan Bulan Januari 2017

Kepada Yth :
Kepala Kantor BPJS Kesehatan
Cabang Utama Bandar Lampung
Di-
BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan
Peserta BPJS Kesehatan untuk Rawat Jalan Tindak Lanjut (RJTL) yang
diselenggarakan RSUD Pesawaran bulan Januari 2017, dengan perincian
sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN KASUS KLAIM BIAYA

1. Poli Penyakit Dalam 000.000.000,00
2. Poli Anak
3. Poli Bedah
4. Poli Kebidanan dan Kandungan
5. Poli Gigi dan Mulut
6. Poli Umum
7. Poli Gawat Darurat (IGD)
JUMLAH

Demikian Pengajuan Klaim Pelayanan Kesehatan ini dibuat, atas

perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD Pesawaran

Kabupaten Pesawaran

drg. YASMIN MARLINAWATY.,MH.SM

Pembina
NIP. 1960326 19930 3 2 003
 BERITA ACARA
PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN
PESERTA BPJS KESEHATAN SESUAI TARIF INA CBG TAHUN 2016
RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH
Nomor : 800/......./rsudpsw/I/2017

Pada hari ini Senin pada tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Januari Tahun Dua
Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :
Nama : drg. YASMIN MARLINAWATY., MH.SM
Nomor Induk Pegawai : 19660326 199303 2 003
Jabatan : Plt. Direktur Rumah Sakit
Unit Kerja : RSUD Pesawaran Kab. Pesawaran

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Pesawaran dalam Berita
Pembayaran Pelayanan Kesehatan ini selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. JOHANA., MKM., AAK
NPP : 03041
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan
Unit Kerja : Kantor BPJS Kesehatan Cabang Utama
Bandar Lampung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan Cabang Bandar
Lampung yang berkedudukan di Bandar Lampung yang selanjutnya dalam Berita
Acara Pembayaran Pelayanan Kesehatan ini disebut PIHAK KEDUA.
Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
(1) PIHAK PERTAMA, menggunakan Tarif Ina CBG Tahun 2016 Regional 2 Rumah
Sakit Kelas C Rawat Inap dan Rawat Jalan dalam mengajukan Klaim Pelayanan
Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan di RSUD Pesawaran untuk bulan Januari
2017;
(2) PIHAK KEDUA menyatakan menyetujui Pembayaran Klaim Pelayanan
Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan dengan Tarif INA-CGB Tahun 2016 Regional
2 Rumah Sakit Kelas D Pemerintah telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta BPJS Kesehatan

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

MMMMMMMMMMMMMMM HERY PURNOMO

Bendahara JKN RS Verifikator BPJS Kesehatan