Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
PUSKESMAS REWARANGGA
JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN
TELEPON :
ENDE, 0 1 SEPTEMBER 2015
Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor :
NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

1 Bersama ini kami sampaikan Klaim Dikirim dengan
Pelayanan BPJS Kesehatan yang hormat untuk
terdiri dari klaim : dipergunakan
Klaim BPJS Kesehatan Bulan sebagaimana
September 2015 mestinya.
Rp. 1.200.000
Total = Rp. 1.200.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur
Bernadus Nolo, A. Md. Kep

NIP. 19622026 198511 1 001
Tembusan Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

Kelengkapan Administrasi Klaim :
1) Surat Pengantar Klaim
2) Formulir Pengajuan Klaim per Bulan
3) Rekapitulasi Tagihan per Bulan
4) Status / Rekam medic per Pasien yang ditandatangani pasien
5) Partograf khusus kasus persalinan
6) Surat Keterangan Lahir untuk bayi baru lahir
7) Fotokopi / Nomor Kartu Askes yang jelas
TELEPON :
ENDE, 02 MARET 2015
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

pelayanan Rawat Inap BPJS Kesehatan hormat untuk
yang terdiri dari klaim : dipergunakan
sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Maret 2015 mestinya.
a. Rawat Inap Biasa Rp
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp. 2.400.000
d. Darah Rp.
e. Pelayanan ANC Rp.
f. Pelayanan PNC Rp.
g. Pelayanan KB Rp.75.000
Rp.
TOTAL = a + b + c + d= Rp. 2.475.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
ENDE, 06 APRIL 2015
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
a. Rawat Inap Biasa Rp.
b. Persalinan Rp. 2.400.000
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
f. Pelayanan PNC Rp. 75.000
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.475.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
ENDE, 04 MEI 2015
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan April 2015 mestinya.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
e. Pelayanan ANC Rp. 50.000
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 4.250.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
ENDE, 05 JUNI 2015
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Mei 2015 mestinya.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
f. Pelayanan PNC Rp. -
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.200.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
ENDE, 06 JULI 2015
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Juni 2015 mestinya.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.200.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 04 Desember 2015
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan November mestinya.
2015
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
e. Pelayanan ANC Rp. -
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.400.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 04 Januari 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Desember mestinya.
2015
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.200.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 01 Februari 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Januari 2016 mestinya.
a. Rawat Inap Biasa
b. Persalinan Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.800.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 08 Agustus 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Februari mestinya.
2017
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp. 200.000
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 200.000
Kepala Puskesmas Rewarangga

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 04 Maret 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
2016
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.400.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 04 April 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
a. Rawat Inap Biasa
b. Persalinan Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.200.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 03 Mei 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.600.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 03 Juni 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
b. Persalinan Rp. 600.000
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 600.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 11 Juli 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.000.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Juli 2016 mestinya.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.400.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 05 September 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Agustus 2016 mestinya.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.800.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 05 Oktober 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan September mestinya.
2016 Rp.
a. Rawat Inap Biasa Rp. 1.200.000
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp. -
g. Pelayanan KB
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.200.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 07 November 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Oktober 2016 mestinya.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 600.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 01 Desember 2016
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan November mestinya.
2016
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.000.000

NIP. 19622026 198511 1 001
TELEPON :
Ende, 06 Januari 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Desember mestinya.
2016
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.800.000

NIP. 19622026 198511 1 001
JL. HASANUDIN KM. 6 No. WA/HP : 081 238 355 645
Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com
Ende, 22 Mei 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
2017
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.400.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
2017
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 200.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Ende, 22 Mei 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Januari 2017 mestinya.
a. Rawat Inap Biasa
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 700.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Ende, 22 Mei 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.800.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 100.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 100.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Ende, 22 Mei 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.500.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Ende, 22 Mei 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.500.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Ende, 06 Juni 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.800.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 100.000

NIP. 19622026 198511 1 001
Ende, 12 Juli 2017
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
g. Pelayanan KB Rp.
Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.100.000

NIP. 19620626 198511 1 001
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
b. Persalinan Rp.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 15.000

NIP. 19620626 198511 1 001
Kepada Yth.
Di
Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor : .....................................

sebagaimana
Klaim BPJS Kesehatan Bulan Juli 2017 mestinya.
c. Ambulance Rp.
d. Darah Rp.
.
TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.415.000

NIP. 19620626 198511 1 001

Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

ENDE, 0 1 SEPTEMBER 2015

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

Total = Rp. 1.200.000

Bernadus Nolo, A. Md. Kep

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

ENDE, 02 MARET 2015

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

TOTAL = a + b + c + d= Rp. 2.475.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur

Bernadus Nolo, A. Md. Kep

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

ENDE, 06 APRIL 2015

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.475.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur

Bernadus Nolo, A. Md. Kep

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

ENDE, 04 MEI 2015

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

TOTAL = a + b + c + d = Rp. 4.250.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur

Bernadus Nolo, A. Md. Kep

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

ENDE, 05 JUNI 2015

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.200.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur

Bernadus Nolo, A. Md. Kep

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

ENDE, 06 JULI 2015

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

TOTAL = a + b + c + d = Rp. 3.200.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur

Bernadus Nolo, A. Md. Kep

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

Ende, 04 Desember 2015

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

TOTAL = a + b + c + d = Rp. 2.400.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur

Bernadus Nolo, A. Md. Kep

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

Ende, 04 Januari 2016

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.200.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur

Bernadus Nolo, A. Md. Kep

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

Ende, 01 Februari 2016

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

NO SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

TOTAL = a + b + c + d = Rp. 1.800.000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Timur

Bernadus Nolo, A. Md. Kep