DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KELONG

Jl. Kesehatan Desa Kelong - Kecamatan Bintan Pesisir

Kelong, 15 Mei 2017

Nomor : 815/PKM-KLG/080 Kepada .Yth:
Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan
Prihal : Permohonan Cuti Tahun 2017,2016 dan 2015 Kabupaten Bintan
a/n drg.Riaditta Pratiwi di-
Bandar Seri Bentan

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kelong menerangkankan bahwa :

Nama : drg.Riaditta Pratiwi

NIP : 19860124 201411 2 001

Jabatan : Dokter Gigi

Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kelong

Yang bersangkutan mengajukan permohonan cuti Tahunan, Tahun 2017,Tahun 2016 dan Tahun 2015
terhitung mulai, 02 Juni 2017. Selama cuti yang bersangkutan beralamat di Pantai Impian Jalan Lumba-
lumba IV Nomor : 86 Tanjungpinang.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Kelong

H. JUPRI
NIP.19620918 198309 1 001
 Kelong, 15 Mei 2017
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bintan
di-
Bandar Seri Bentan
Melalui :
Yth. Bapak Kepala UPTD Puskesmas
Kelong

di-
Kelong

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Riaditta Pratiwi
NRPTT. : 19860124 201411 2 001
Jabatan : Dokter Gigi
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kelong

Dengan ini mengajukan Permohonan cuti Tahunan, Tahun 2017, Tahun 2016 dan Tahun 2015 terhitung
mulai 02 Juni 2017. Selama cuti alamat saya di Pantai Impian Jalan Lumba-lumba IV Nomor:86
Tanjungpinang Nomor HP. 081261004685

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Pemohon

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti Yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG : TIDAK BERKEBERATAN
Bersangkutan : Kepala UPTD Puskesmas Kelong
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Karena Alasan Penting H. JUPRI
5. Keterangan Lain lain NIP.19620918 198309 1 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Drg.RIADITTA PRATIWI
NIP.19860124 201411 2 001