PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

No. 446.1 / 9445 / Dinkes-Yankesfar / 2020
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 / MENKES /
PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda
tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak memberikan Izin Praktik pada
:

dr. BAYU ZEVA WIRASAKTI

Tempat / Tgl.lahir : Mataram, 11 Mei 1987

Alamat rumah : Jl. Ya’m Sabran No. 100 A Tanjung Hulu Pontianak
Alamat Tempat Praktik : Klinik Utama Pesona Bunda
Jl. Sungai Landak Timur 15/I
Hari Senin - Jumat
Jam Menyesuaikan
Nomor STR : 34 1 1 100 1 18 180443
STR dan SIP berlaku s/d : 19 Maret 2018 – 11 Mei 2023
Nomor Rekomendasi IDI : 84 / IDI-CB / PTK / II / 2020
Untuk Praktik sebagai : Dokter Umum
Dengan kewenangan klinis sesuai dengan
kompetensinya

Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal : 8 Juli 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
2. Ketua IDI Kota Pontianak

KETERANGAN :
SIP ini hanya berlaku SEMENTARA selama KLB Covid – 19. SIP akan di
perbaharui dikemudian hari jika KLB Covid – 19 dinyatakan berakhir, dengan syarat
mengajukan berkas permohonan seperti biasa.