PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 14 Januari 2021

Kepada

Nomor : 446.2 / / Dinkes-Yankesfar/2021 Yth. drg. Karolina Br Kaban, Sp. BMM

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Dr. Soedarso Asrama. RSU dr
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Soedarso Pontianak
Dokter Gigi di –
Pontianak

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : KAROLINA BR KABAN, Sp. BMM
Tempat Tanggal Lahir : Pernantin, 14 Juni 1972
Alamat : Jl. Dr. Soedarso Asrama. RSU dr Soedarso Pontianak
Nomor STR : 35 1 2 601 3 16 106723
Masa berlaku STR : 16 Maret 2018 – 14 Juni 2023
Nomor SIP : 446.3/16.623/Dinkes-Yankesfar/2018 tgl 25 Juli 2018
Masa berlaku SIP : 16 Maret 2018 – 14 Juni 2023
Jenis Praktik : Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial
Alamat Tempat Praktik : Jl. KHW. Hasyim No. 249 (RSU Santo Antonius)
Pontianak

Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan
surat permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
. Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali
5
.

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 9 Maret 2017

Kepada

Nomor : 503.446 /2663/ D-Kes/Yankesfar/2017 Yth. drg. ANTINI VINALUPIASTUTI

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Adi Sucipto Asr. Sudirman Kartika 8
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) H 18 Kubu Raya
Dokter Gigi di –
KUBU RAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : ANTINI VINALUPIASTUTI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 5 Februari 1982
Alamat : Jl. Adi Sucipto Asr. Sudirman Kartika 8 H 18 Kubu
Raya
Nomor STR : 32 2 2 100 2 12 090361
Masa berlaku STR : 19 Desember 2012 – 19 Desember 2017
Nomor SIP : 503.446/6452/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 20 Mei 2016
Masa berlaku SIP : 19 Desember 2012 – 19 Desember 2017
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Tanjung Raya I (UPK Puskesmas Kampung
Dalam) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPK Puskesmas Kampung Dalam Pontianak
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 28 Februari 2017

Kepada

Nomor : 503.446 /2214/ D-Kes/Yankesfar/2017 Yth. drg. YUSRA MAULISA

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Putri Candramidi No. 89 Pontianak
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) di –
Dokter Gigi PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : YUSRA MAULISA
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 3 Mei 1972
Alamat : Jl. Putri Candramidi No. 89 Pontianak
Nomor STR : 12 2 2 100 3 16 000083
Masa berlaku STR : 29 Desember 2016 – 3 Mei 2022
Nomor SIP : 503.446/17075/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 6 Desember
2016
Masa berlaku SIP : 29 Desember 2016 – 3 Mei 2022
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Imam Bonjol Gg. Busri (UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Tenggara) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Tenggara
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 23 Februari 2017

Kepada

Nomor : 503.446 /2059/ D-Kes/Yankesfar/2017 Yth. drg. SUHARYANI

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Prof M. Yamin Gg. Nurul Falah No.
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) 48 B Pontianak
Dokter Gigi di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : SUHARYANI
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 1 Maret 1973
Alamat : Jl. Prof M. Yamin Gg. Nurul Falah No. 48 B Pontianak
Nomor STR : 34 2 2 100 3 16 018125
Masa berlaku STR : 24 Oktober 2016 – 1 Maret 2022
Nomor SIP : 503.446/17073/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 6 Desember
2016
Masa berlaku SIP : 24 Oktober 2016 – 1 Maret 2022
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Jend. Urip No. 79 (UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Kota) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 29 Desember 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /11198/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. Julvan G.M. Nainggolan, Sp. Ort
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. P.H. Husin 2 Komp. Acisa Permai
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) No. 50 Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : JULVAN GOKLAS MINESOTA NAINGGOLAN
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 27 Juli 1976
Alamat : Jl. P.H. Husin 2 Komp. Acisa Permai No. 50 Pontianak
Nomor STR : 32 1 2 201 3 15 067146
Masa berlaku STR : 28 Januari 2020
Nomor SIP : 503.446/1521/D-Kes/Yankesfar/2015 tgl 18 Maret 2015
Masa berlaku SIP : 28 Januari 2020
Jenis Praktik : Dokter Gigi Spesialis Orthodonsia
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Sultan Abdurrahman No. 25 (RSU Mitra Medika)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Direktur RSU Mitra Medika
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 21 Desember 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /17364/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. Raysa Yunda Pratiwi

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Adi Sucipto Asr. Denkav Blok C No. 3
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Kuburaya
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : RAYSA YUNDA PRATIWI
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Juni 1990
Alamat : Jl. Adi Sucipto Asr. Denkav Blok C No. 3 Kuburaya
Nomor STR : 34 2 2 100 1 13 143060
Masa berlaku STR : 16 Juli 2013 – 16 Juli 2018
Nomor SIP : 503.446/4373/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 11 April 2016
Masa berlaku SIP : 16 Juli 2013 – 16 Juli 2018
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Purnama (UPK Puskesmas Purnama) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPK Puskesmas Purnama
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 28 Nopember 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /16562/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. Jean Ventia Christinnauli

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Sungai Raya Dalam Komp. Royal
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Serdam No. 7 B Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : JEAN VENTIA CHRISTINNAULI
Tempat Tanggal Lahir : Sintang, 2 Februari 1989
Alamat : Jl. Sungai Raya Dalam Komp. Royal Serdam No. 7 B
Pontianak
Nomor STR : 31 2 2 100 1 14 157908
Masa berlaku STR : 02 Desember 2019
Nomor SIP : 503.446/1561/D-Kes/Yankesfar/2015 tgl 20 Maret 2015
Masa berlaku SIP : 02 Desember 2019
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Alianyang No. 121 (UPK Puskesmas Alianyang)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPK Puskesmas Alianyang
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 1 Nopember 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /14932/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. Vicka Laifa Aprilya

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. P. Natakusuma Gg. Sumur Bor No. 5
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : VICKA LAIFA APRILYA
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 19 April 1991
Alamat : Jl. P. Natakusuma Gg. Sumur Bor No. Pontianak
Nomor STR : 34 2 2 100 1 16 173051
Masa berlaku STR : 19 Juli 2013 - 19 Juli 2018
Nomor SIP : 503.446/8426/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 29 Juni 2016
503.446/8425/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 29 Juni 2016
Masa berlaku SIP : 24 April 2016 - 19 April 2021
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Tanjung Pura No. 419 (Apotek Kimia Farma)
Pontianak
2.Jl. Gusti Hamzah No. 7 B (Apotek Active) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
. Kepala UPKPuskesmas Purnama
5
.
6 Kepala UPKPuskesmas Alianyang
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 5 Agustus 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /9966/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. Noviani

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Danau Sentarum Gg. Danau Indah
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) No. 12 Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : NOVIANI
Tempat Tanggal Lahir : Sosok, 29 November 1989
Alamat : Jl. Danau Sentarum Gg. Danau Indah No. 12 Pontianak
Nomor STR : 31 2 2 100 1 13 143178
Masa berlaku STR : 19 Juli 2013 - 19 Juli 2018
Nomor SIP : 503.446/496/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 27 Januari
2014
Masa berlaku SIP : 19 Juli 2013 - 19 Juli 2018
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. Alianyang ( UPK Puskesmas Alianyang ) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 3 Agustus 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /9686/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. dr. Gusti Ayu Temi Vidianti
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Putri Candramidi Gg. Pawan Jaya
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) No. 5 Pontianak
Dokter
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 11 Februari 1989
Alamat : Jl. Putri Candramidi Gg. Pawan Jaya No. 5 Pontianak
Nomor STR : 31 2 1 100 1 12 125261
Masa berlaku STR : 23 Oktober 2017
Nomor SIP : 1. 503.446/4840/D-Kes/Yankesfar/2015 tgl 24 Agustus
2016
2. 503.446/4841/D-Kes/Yankesfar/2015 tgl 24 Agustus
2016
Masa berlaku SIP : 23 Oktober 2017
Jenis Praktik : Dokter
Alamat Tempat Praktik : 1. Jl. Prof. Dr. Hadari Nawawi (RS. Untan) Pontianak
2. Jl. Imam Bonjol Komp Untan (Klinik Pratama Untan)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua IDI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua IDI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Selatan
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 1 Agustus 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /9538/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. Yulida Tayyiba

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. HRA. Rahman Gg. Sentosa No. 15
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : YULIDA TAYYIBA
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 18 Mei 1981
Alamat : Jl. HRA. Rahman Gg. Sentosa No. 15 Pontianak
Nomor STR : 31 2 2 100 2 11 063850
Masa berlaku STR : 8 Desember 2016
Nomor SIP : 503.446/9518/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 16 Desember
2016
Masa berlaku SIP : 6 Desember 2011 - 6 Desember 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. Hasyim Ahmad (UPK Puskesmas Perum II)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Barat
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 13 Juni 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /7526/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. Rizky Pontiviana Akbari

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Parit H.Husin 2 Gg. Tegalsari No. 15
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : RIZKY PONTIVIANA AKBARI
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 6 September 1981
Alamat : Jl. Parit H.Husin 2 Gg. Tegalsari No. 15 Pontianak
Nomor STR : 31 2 2 100 2 11 063850
Masa berlaku STR : 8 Desember 2016
Nomor SIP : 503.446/1154/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 19 Februari
2014
Masa berlaku SIP : 8 Desember 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. Parit Pangeran (UPK Puskesmas Siantan Hulu)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Utara
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
1771
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 19 Februari 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /1602/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. MAJDIYANA

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Sawo Jalur 2 No. 52 Pontianak
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Gigi di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : MAJDIYANA
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 5 Mei 1980
Alamat : Jl. Sawo Jalur 2 No. 52 Pontianak
Nomor STR : 32 2 2 100 2 12 071402
Masa berlaku STR : 22 Februari 2012 – 22 Februari 2017
Nomor SIP : 503.446/3275/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 03 Mei 2012
Masa berlaku SIP : 22 Februari 2012 – 22 Februari 2017
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. P. Natakusuma Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
.
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 14 Januari 2016

Kepada

Nomor : 503.446 /227/ D-Kes/Yankesfar/2016 Yth. drg. HANA RIANA

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. M. Sohor No. 49 Pontianak
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Gigi di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : HANA RIANA
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 18 Nopember 1977
Alamat : Jl. Tanjung Raya I (UPK Puskesmas Kampung Dalam)
Pontianak
Nomor STR : 32 2 2 100 2 11 006186
Masa berlaku STR : 24 April 2016
Nomor SIP : 503.446/1562/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 20 Maret 2015
Masa berlaku SIP : 10 Mei 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Tanjung Raya I (UPK Puskesmas Kampung
Dalam) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
3. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
4. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 22 Desember 2015

Kepada

Nomor : 503.446 /7160/ D-Kes/Yankesfar/2015 Yth. drg. SELVIA

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Purnama Komp. Purnama Griya I D 7
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : SELVIA
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 22 September 1974
Alamat : Jl. Purnama Komp. Purnama Griya I d 7 Pontianak
Nomor STR : 31 2 2 100 2 11 004147
Masa berlaku STR : 24 April 2016
Nomor SIP : 503.446/4245/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 6 Oktober
2011
Masa berlaku SIP : 24 April 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Teuku Umar No. 67 Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain
dwilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kota Pontianak
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 09 Nopember 2015

Kepada

Nomor : 503.446 /6164/ D-Kes/Yankesfar/2015 Yth. drg. MUHAMMAD REZA AZMI

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Sei Landak Barat Komp. Agatis
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Permai No. 34 Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : MUHAMMAD REZA AZMI
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 25 Maret 1987
Alamat : Jl. Sei Landak Barat Komp. Agatis Permai No. 34
Pontianak
Nomor STR : 34 1 2 100 1 12 126540
Masa berlaku STR : 10 Januari 2017
Nomor SIP : 503.446/3672/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 30 Mei 2011
Masa berlaku SIP : 10 Januari 2017
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Tanjungraya II Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPK Puskesmas Banjar Serasan Pontianak
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 09 Nopember 2015

Kepada

Nomor : 503.446 /6165/ D-Kes/Yankesfar/2015 Yth. drg. SITA AYU PRABAWATI

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Khatulistiwa Gg. Purnajaya II No. 147
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : SITA AYU PRABAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 8 Maret 1989
Alamat : Jl. Khatulistiwa Gg. Purnajaya II No. 147 Pontianak
Nomor STR : 35 2 2 100 1 12 135013
Masa berlaku STR : 10 Januari 2017
Nomor SIP : 503.446/3672/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 30 Mei 2011
Masa berlaku SIP : 12 September 2012 – 12 September 2017s
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Klinik Gigi Matahari Jl. Jend. Urip Mal Matahari
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 31 Agustus 2015

Kepada

Nomor : 503.446 /4976/ D-Kes/Yankesfar/2015 Yth. drg. INA SISWA JUNIWATI

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. P.H. Husin II Komp. Puskesmas
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Pemda Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : INA SISWA JUNIWATI
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 26 Juni 1966
Alamat : Jl.P.H. Husin II Komp. Puskesmas Pemda Pontianak
Nomor STR : 31 2 2 100 1 11 119331
Masa berlaku STR : 1 Maret 2016
Nomor SIP : 503.446/3568/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 1 Mei 2014
Masa berlaku SIP : 1 Maret 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. P.H.Husin ( UPK Pusk. Parit Haji Husin II)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPK Puskesmas Parit Haji Husin II Pontianak
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 20 Agustus 2015

Kepada

Nomor : 503.446 /4800/ D-Kes/Yankesfar/2015 Yth. drg. TRIESKA ANNISA

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Untung Surapati Rt 002/ Rw 023
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : TRIESKA ANNISA
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 02 Juni 1980
Alamat : Jl.Untung Surapati Rt 002/ Rw 023 Pontianak
Nomor STR : 32 2 2 100 2 11 051249
Masa berlaku STR : 13 Nopember 2016
Nomor SIP : 503.446/5197/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 13 Desember
2011
503.446/4204/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 10 Juni 2014
Masa berlaku SIP : 13 Nopember 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Selat Sumba No. 40 ( UPK Pusk. Siantan Tengah)
Pontianak
2.Jl.Tanjung Raya 2 (RSU Yarsi) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 10 Juli 2015

Kepada

Nomor : 503.446 /4123 / Yth. drg. Majdiyana

D-Kes/Yankesfar/2015 Jl.Sawo Gg Jalur 2 No. 52 Pontianak
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) di –
Dokter Gigi PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : MAJDIYANA
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 5 Mei 1980
Alamat : Jl.Sawo Gg Jalur 2 No. 52 Pontianak
Nomor STR : 32 2 2 100 2 12 071402
Masa berlaku STR : 09 Februari 2017
Nomor SIP : 503.446/3649/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 14 Mei 2014
Masa berlaku SIP : 22 Februari 2017
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Ampera ( UPK Puskesmas Karya Mulia) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala Puskesmas Karya Mulia Pontianak
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 28 April 2015

Kepada

Nomor : 503.446 / / D-Kes/Yankesfar/2015 Yth. drg. DIAN TRI MARTINA, Sp. KG

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl.Komyos Sudarso Komp. Jeruju
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Permai A2 Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : DIAN TRI MARTINA
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 2 Maret 1980
Alamat : Jl.Komyos Sudarso Komp. Jeruju Permai A2 Pontianak
Nomor STR : 34 2 2 601 2 12 096944
Masa berlaku STR : 09 Februari 2017
Nomor SIP : 503.446/6132/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 26 Nopember
2012
503.446/1086/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 13 Maret 2013
Masa berlaku SIP : 09 Februari 2017
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : 1.Jl. Komyos Sudarso ( RSUD Sultan Sy. Mohammad
Alkadrie) Pontianak
2.Jl.Komyos Sudarso Komp. Jeruju Permai A2
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala Puskesmas Perumnas II Pontianak
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 24 Juni 2015

Kepada

Nomor : 503.446 /3551/ D-Kes/Yankesfar/2014 Yth. drg. SUHARYANI

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl.Prof. M. Yamin Gg. Darul Falah No.
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) 48 B Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : SUHARYANI
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 01 Maret 1973
Alamat : Jl.Prof. M. Yamin Gg. Darul Falah No. 48 B Pontianak
Nomor STR : 32 2 2 100 2 11 018125
Masa berlaku STR : 21 Juli 2016
Nomor SIP : 503.446/4759/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 15 Nopember
2011
Masa berlaku SIP : 21 Juli 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. Tanjung Raya I ( UPK Puskesmas Kampung Dalam)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 20 Januari 2014

Kepada

Nomor : 503.446 /378/ D-Kes/Yankesfar/2014 Yth. dr. JOHNSON, Sp. S M. Kes

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl.Parit H. Husin II Komp. Green Hill
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Residence A. 12
Dokter / Dokter Gigi --------------------
di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : JOHNSON
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 22 September 1971
Alamat : Jl.Parit H. Husin II Komp. Green Hill Residence A. 12
Nomor STR : 73 1 1 605 2 11 049245
Masa berlaku STR : 1 Maret 2016
Nomor SIP : 503.446/1623/D-Kes/Yankesfar/2013 tgl 18 April 2013
Masa berlaku SIP : 1 Maret 2016
Jenis Praktik : Dokter Spesialis Syaraf
Alamat Tempat Praktik : Jl. GS. Lelanang Blok EA no. 2-5 (RS. Promedika)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19640114 198812 1 002

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua IDI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua IDI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala Puskesmas Kp.Bali Kota Pontianak
.

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 17 Maret 2014

Kepada

Nomor : 503.446 /1954/ D-Kes/Yankesfar/2014 Yth. drg. THOMAS AQUINO BUDI

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar VEMBRIARTO
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Jl.H. Rais A. Rachman Gg. Kerinci II /
Dokter Gigi 26 A Pontianak

di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : THOMAS AQUINO BUDI VEMBRIARTO
Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 13 November 1976
Alamat : Jl.H. Rais A. Rachman Gg. Kerinci II/26 A Pontianak
Nomor STR : 32 1 2 100 2 11 006185
Masa berlaku STR : 10 Mei 2016
Nomor SIP : 503.446/3271/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 03 Mei 2012
Masa berlaku SIP : 10 Mei 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. K.H. Ahmad Dahlan No. 65 ( Apotek Asyifa )
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala Puskesmas Kp.Bali Kota Pontianak
.

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 03 April 2014

Kepada

Nomor : 503.446 /2501/ D-Kes/Yankesfar/2014 Yth. drg. AYUTHIA UTAMI

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Semandang Raya No. 2 Perum IV
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Pontianak
Dokter Gigi
di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : AYUTHIA UTAMI
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 05 April 1982
Alamat : Jl. Semandang Raya No. 2 Perum IV Pontianak
Nomor STR : 32 2 2 100 2 12 087562
Masa berlaku STR : 25 Juni 2017
Nomor SIP : 503.446/6022/D-Kes/Yankesfar/2013 tgl 21 Nopember
2013
Masa berlaku SIP : 25 Juni 2017
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. Dr. Soetomo No. 29 Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala Puskesmas Gg. Sehat Kota Pontianak
.

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak, 20 Mei 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa : Kepada

Nomor Nama Dokter

: 503.446 : MAJDIYANA Yth. drg. Majdiyana
/3720/ D-Kes/Yankesfar/2014
Lampiran : 1Tempat
( Satu )Tanggal
LembarLahir : Pontianak, 05 MeiJl.1980
Sawo Jalur 2 No. 52 Pontianak
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP)
Alamat : Jl. Sawo Jalur 2 No. 52 Pontianak
Dokter Gigi di –
Nomor STR : 32 2 2 100 2 12 071402PONTIANAK
Masa berlaku STR : 22 Februari 2012 - 22 Februari 2017
Nomor SIP : 503.446/3275/D-Kes/Yankesfar/201 tgl 03 Mei 2012
Masa berlaku SIP : 22 Februari 2012 - 22 Februari 2017
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. Alianyang No. 121 (UPK Puskesmas Alianyang)
Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPK Puskesmas Alianyang Kota Pontianak
.

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak

Nama Dokter
1771
DINAS KESEHATAN
dengan ini menyatakan bahwa :
: YUSRA MAULISA
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 03 Mei 1972
PONTIANAK
Alamat : Jl. Prof. Dr. Hamka No. 38 Pontianak
Nomor STR : 12 2 2 100 1 06 000083
Pontianak, 05 Juni 2014
Masa berlaku STR : 29 Desember 2012 - 29 Desember 2016
Kepada
Nomor SIP : 503.446/3584/D-Kes/Yankesfar/2013 tgl 31 Juli 2013
Nomor Masa berlaku
: 503.446 /4115/SIP : 29 DesemberYth.
D-Kes/Yankesfar/2014 drg.
2012 - 29Yusra Maulisa
Desember 2016
Lampiran : 1Jenis
( Satu ) Lembar
Praktik : Dokter Gigi
Perihal : Pencabutan
Alamat Tempat Surat Izin Praktik
Praktik Prof. Dr. HamkadiNo.
: Jl.(SIP) – 38 Pontianak
Dokter Gigi PONTIANAK
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
.
dengan ini menyatakan bahwa :
5 Kepala UPK Puskesmas Pal Tiga Kota Pontianak
. Nama Dokter : TRIESKA ANNISA
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 02 Juni 1980
Alamat : Jl. Untung Surapati No. D 14 Pontianak
Nomor STR PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
: 32 2 2 100 2 11 051249

DINAS KESEHATAN
Masa berlaku STR : 13 Desember 2012 - 29 Desember 2016
Nomor SIP : 503.446/5198/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 13 Desember
1771 2011
Masa berlaku SIP JALAN
: 13JEND. AHMAD
Nopember YANI
2011 - 13TELP. (0561)
Nopember 760528
2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi PONTIANAK
Alamat Tempat Praktik : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 8 (Apotek Sha Sha)
Pontianak Pontianak, 10 Juni 2014
Berdasarkan pertimbangan sebagaimanaKepada dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Nomor :Praktik
503.446dan
/4216/ D-Kes/Yankesfar/2014
Pelaksanaan Yth.maka
Praktik Kedokteran, drg. Trieska Annisadi atas DICABUT
SIP tersebut
Lampiran :dengan
1 ( Satualasan
) Lembar
sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
Perihal :permohonan
Pencabutan dari
Surat Izinbersangkutan.
yang Praktik (SIP) di –
DokterSuhubungan
Gigi pencabutan Surat Izin Praktik PONTIANAK
(SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
dengan ini menyatakan bahwa :
.
Nama Dokter
2 Walikota Pontianak : AHDADIANSYAH
.
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 09 Januari 1976
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
Alamat : Jl. Sekadau ( Komp. UNTAN ) No. K 56 Pontianak
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak : 31 1 2 100 2 11 051236
Nomor STR
. Masa berlaku STR : 13 Desember 2012 - 29 Desember 2016
5 Kepala UPK Puskesmas Siantan Hulu :Kota
Nomor SIP 503.446/5225/D-Kes/Yankesfar/2011
Pontianak tgl 14 Desember
. 2011
Masa berlaku SIP : 13 Nopember 2011 - 13 Nopember 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik PEMERINTAH KOTA
: 1.Jl. Dr. Soedarso PONTIANAK
(RSUD. Dr. Soedarso) Pontianak
2.Jl. Sekadau ( Komp. UNTAN ) No. K 56 Pontianak

DINAS KESEHATAN
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan PelaksanaanJALAN PraktikJEND.
Kedokteran,
AHMADmakaYANI SIP tersebut
TELP. (0561) di atas DICABUT
760528
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut,
PONTIANAK yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP)
Pontianak, 20 Dokter
Oktober tersebut
2014 maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik Kepada
tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
Nomor :2.503.446 /9526/ D-Kes/Yankesfar/2014
Menurunkan Yth. drg.
papan nama praktik pada tempat Ahdadiansyah
praktik tersebut.
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
Perihal :sebagaimana
Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP)
mestinya. di –
. Dokter Gigi PONTIANAK

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Tenggara Kota Pontianak
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak,16 Desember 2014

Kepada

Nomor : 503.446 /9516/ D-Kes/Yankesfar/2014 Yth. drg. Yulida Tayyiba

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) di –
Dokter Gigi PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : YULIDA TAYIBBA
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 18 Mei 1981
Alamat : Jl. HRA.Rahman Gg. Sentosa No.15 Pontianak
Nomor STR : 31 2 2 100 2 11 062416
Masa berlaku STR : 06 Desember 2011 - 06 Desember 2016
Nomor SIP : 503.446/3229/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 30 April 2014
Masa berlaku SIP : 06 Desember 2011 – 06 Desember 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. Puskesmas Pal III Gg. Usman Gani (UPK
Puskesmas Pal III) Pontianak

Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala Puskesmas Pal III Kec. Pontianak Kota
.

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771
DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

Pontianak,16 Desember 2014

Kepada

Nomor : 503.446 /9517/ D-Kes/Yankesfar/2014 Yth. drg. RR. Ratri Dini Prasiwi
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) di –
Dokter Gigi PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : RR. RATRI DINI PRASIWI
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 05 Juni 1977
Alamat : Jl. Danau Sentarum Komp. Alexis No.2 C Pontianak
Nomor STR : 31 2 2 100 2 11 054170
Masa berlaku STR : 20 Nopember 2011 – 20 Nopember 2016
Nomor SIP : 503.446/4271/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 06 September
2013
Masa berlaku SIP : 20 Nopember 2011 – 20 Nopember 2016
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : Jl. Ya’ M. Sabran (UPK Puskesmas Tanjung Hulu)
Pontianak

Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Walikota Pontianak
.
3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.
5 Kepala Puskesmas Tanjung Hulu Kec. Pontianak Timur
.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
1771

PONTIANAK

Pontianak, 23 Maret 2021

Kepada

Nomor : 446.2 / 4.731 / Dinkes-Yankesfar/2021 Yth. drg. Dessie Rahayuning Tiyas

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Jl. Silat Komp. UNTAN -1 Pontianak
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) di –
Dokter Gigi Pontianak

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Dokter : Dessie Rahayuning Tiyas
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 10 Desember 1988
Alamat : Jl. Silat Komp. UNTAN -1 Pontianak
Nomor STR : 32 2 2 100 1 18 208843
Masa berlaku STR : Sampai dengan 10 Desember 2023
Nomor SIP : 446.2/4353/Dinkes-Yankesfar/2019
Masa berlaku SIP : Sampai dengan 10 Desember 2023
Jenis Praktik : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik : (UPT Puskesmas Kampung Dalam) Jl. Tanjung Raya I
Pontianak

Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT
dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan
surat permohonan dari yang bersangkutan.
Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
3. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di
wilayah Kota Pontianak tanpa SIP.
4. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut.
Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PONTIANAK

dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
.
2 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat
.
3 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak
.