SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

No.135/ IM-TPI/ VI/ 2020
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Johan Intan, MKKK.
NPA IDI : 0905.24186
SIP : 446/ 598/5.2.04/2016
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa dokter dibawah ini:

Nama : dr. H. Mushlih, S.pM.
Umur : 59 Tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu/ 26 Juni 1961
Alamat : Jl. Ir. Sutami No 94 Kayu Putih No. 5.
Spesialisasi : Ilmu Penyakit Mata

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri untuk keperluan pengurusan STR (Surat
Tanda Registrasi) Dokter Spesiaiis Mata sesuai Persyaratan dari Kolegium Kedokteran
Indonesia.
Hasil pemeriksaan dokter tersebut diatas DAPAT MELAKUKAN PRAKTIK KEDOKTERAN.

Tanjungpinang, 10/06/ 2020

Dokter yang memeriksa

(dr. Johan Intan, MKKK)

NPA IDI : 0905.24186
SIP : 446/ 598/5.2.04/2016

1
Sesuai Lampiran Perkonsil No. 9 Tahun 2012