PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Jalan Jend. Ahmad Yani No.2 Telp(0266) 432081 Fax(0266) 432082
Palabuhanratu - Sukabumi

SURAT PERNAYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Herwin Hasan,Sp.PD,MARS

Nip

: 197106172005011003

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/IIId

Jabatan

: Dokter Muda

Berdasarkan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
menyatakan dokter yang telah memiliki izin praktik dokter yang memberikan pelayanan
kedokteran atau memberikan konsultasi keahliannya, maka dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa surat izin praktek saya lakukan, sebagai berikut :
1. Hari
: Senin s/d Rabu
Waktu
: 08.00 sampai selesai
Unit Kerja : Rumah Sakit Kartika Sukabumi
2. Hari
: Kamis s/d Sabtu
Waktu
: 08.000 s/d selesai
Unit Kerja : BLUD RSUD Palabuhanratu
Demikian surat pernyataan ini sya buat dengan sebenarnya untuk pembuatan Surat Izin
Praktek ( SIP ) yang baru.
Palabuhanratu;
Yang Membuat Pernyataan
matrai

dr. Herwin Hasan,Sp.PD,MARS

Nip. 197106172005011003