SURAT KETERANGAN

Nomor : 854 / / PKM - SK

Yang bertanda tangan dibawah ini, MUGINARSIH selaku Bidan Pelaksana

pada Puskesmas Wajok Hulu Kecamatan Siantan Kab. Pontianak dengan
ini menerangkan diatas sumpah sewaktu menerima jabatan, bahwa
yang bersangkutan dibawah ini perlu sekali diberikan Izin Istirahat
Persalinan Anak Pertama dan guna perbaikan kesehatan dari persalinan
tersebut kepada :

Nama : EKA SUSANTI

Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Karyawati PT. Furinamas Primantara
Nama Suami : M. JABAR
Alamat : Desa Wajok Hilir Kecamatan Siantan

Dan istirahat tersebut harus mulai dilaksanakan pada tanggal 15 Februari

2005 s/d 15 Mei 2005 ( selama tiga bulan ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

Pada Tanggal : 14 Januari 2005

Bidan Puskesmas Wajok Hulu

Kecamatan Siantan

MUGINARSIH
NIP. 140 252 340
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 854 / / SKD

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. TITIN

Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Nama Suami : Tn. MUJIB
Alamat : Desa Wajok Hulu Rt.4/Rw.4 Kec.Siantan.
Kabupaten Pontianak

- Bahwa yang bersangkutan : Gravida I, Para 0. Mt / Ab 0.

Haid terakhir Tanggal 13 Agustus 2007
Taksiran Partus tgl. 20 Mei 2008.

- Pemeriksaan Kehamilan : Tekanan Darah 100 / 70 MMHg.

Berat Badan 52 Kg.
Urine Planotes ( + ).

- Kesimpulan Pemeriksaan : bahwa yang bersangkutan Hamil 22 minggu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

PADA TANGGAL : 22 JANUARI 2008

Dokter Pemerintah
Puskesmas Wajok Hulu Kec. Siantan

Dr. NETTY RISWIYANTI

NIP. 5
 SURAT PERSETUJUAN CUTI
Nomor : 851 / / Pusk. Wajok Hulu

Yang bertanda tangan dibawah ini, HJ. NURSAMSU selaku Kepala

Puskesmas Wajok Hulu Kecamatan Siantan Kabupaten Pontianak, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : HAYATURRAHMI, SKM

NIP : 140 358 968
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Penilik Kesehatan
Unit Organisasi : Puskesmas Wajok Hulu

Berdasarkan Surat Permohonan Cuti Tahunan yang diajukan oleh yang

bersangkutan diatas, pada dasarnya kami tidak berkeberatan dan setuju atas
permohonan tersebut.

Demikian Surat Persetujuan Cuti ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

PADA TANGGAL : 13 MARET 2008
----------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan,

HJ. NURSAMSU
Penata Tk. I
NIP. 140 134 703
 Wajok Hulu, 12 Maret 2008.

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Cuti Bersalin. Kabupaten Pontianak
Di -
MEMPAWAH

Melalui :
Yth. Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan
Di
WAJOK HULU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUGINARSIH
NIP : 140 252 340
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Wajok Hulu

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin yang ke III (tiga) dan akan
dilaksanakan mulai Tanggal 3 Maret 2008 s/d 3 Juni 2008 (selama 3 Bulan).

Dalam menjalankan Cuti tersebut, saya beralamat di Jalan Raya Wajok Hilir
Km.13 Desa Wajok Hilir Kec.Siantan Kab.Pontianak.

Demikian Surat Permohonan Cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,

MUGINARSIH
NIP. 140252340

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Bahwa kami tidak berkeberatan atas

1. Cuti Tahunan (2006)
permintaan Cuti tersebut.
2. Cuti Besar
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
3. Cuti Sakit Kecamatan Siantan,
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Alasan Penting
6. Cuti Luar Tanggungan Negara HJ. NURSAMSU
NIP. 140 134 703
7. Cuti Lain lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 854 / / SKD-PKM.WH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. NETTY RISWIYANTI selaku Dokter
Pemerintah Puskesmas Wajok Hulu Kecamatan Siantan Kabupaten Pontianak
dengan ini menerangkan diatas sumpah sewaktu menerima jabatan, bahwa
sangat perlu sekali untuk memberikan Izin Istirahat Persalinan anak ke I (Satu),
kepada :

Nama : NELLY YUHANA, S.Pd

NIP : 150363420
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru Madya MTsN
Unit Kerja : MTsN Sungai Pinyuh

Dan Istirahat tersebut harus mulai dilaksanakan pada Tanggal 2 April 2008
sampai dengan 2 Juli 2008 ( selama Tiga bulan ).

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

PADA TANGGAL : 01 APRIL 2008
----------------------------------------------------

Dokter Pemerintah
Puskesmas Wajok Hulu Kec. Siantan,

Dr. NETTY RISWIYANTI

NIP. 520 024 303
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT KEHAMILAN

Nama : Ny. NELLY YUHANA, S.Pd

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama Suami : Tn. WAHYU SETIA BUDI
Alamat : Jl.Raya Wajok Hilir Rt.3/Rw.2 Desa Wajok Hilir Kec.Siantan

Riwayat Singkat : Gravida I, Para 0, Ab / Mt 0.

Riwayat Sekarang : Tinggi Fundus Uteri 3 Jari Bawah Px
Kedudukan Kepala Djj ( + )
Tekanan Darah 100 / 70 MmHg.
Berat Badan 72,5 Kg
Masa Kehamilan : 38 minggu
Pengobatan : B 1= 3 x 1, Vit. C= 2 x 1, Fe= 1 x 1
Masuk RB Pontianak : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keluar RB Pontianak : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Usul Istirahat : Selama 3 Bulan
Mulai Tanggal : 04 April 2008 s/d 04 Juli 2008.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

PADA TANGGAL : 01 APRIL 2008
---------------------------------------------------

Bidan Pemerintah
Puskesmas Wajok Hulu Kec. Siantan
Kabupaten Pontianak,

BETHESDA NAINGGOLAN
NIP. 140 269 698
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 854 / / SKD

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. NETTY RISWIYANTI selaku Dokter
Pemerintah Puskesmas Wajok Hulu Kecamatan Siantan Kabupaten Pontianak
dengan ini menerangkan diatas sumpah sewaktu menerima jabatan, bahwa
sangat perlu sekali untuk memberikan Izin Istirahat Persalinan anak ke 1 (Satu),
kepada :

Nama : Ny. H I D A
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Karyawati PT. CRS Garam Tambak
Nama Suami : Tn. YUSRONI
Alamat : Prt. Brahima Desa Wajok Hulu Rt.5/Rw.4

Dan istirahat tersebut harus mulai dilaksanakan pada tanggal 22 Oktober 2007
sampai dengan 22 Januari 2008 ( selama Tiga bulan ).

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

PADA TANGGAL : 22 OKTOBER 2007
----------------------------------------------------

Dokter Pemerintah
Puskesmas Wajok Hulu Kec. Siantan,

Dr. NETTY RISWIYANTI

NRPTT. 14.1.037321
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT KEHAMILAN

Nama : MUGINARSIH
Nip : 140 252 340
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Wajok Hulu
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jl. Raya Wajok Hilir Km. 13 Desa Wajok Hilir Kec.Siantan
Kab. Pontianak

Riwayat Singkat : Gravida III, Para II, Ab / Mt 0.

Riwayat Sekarang : Tinggi Fundus Uteri 3 Jari Bawah Px
Kedudukan Kepala Djj ( + )
Tekanan Darah 110 / 70 MmHg.
Berat Badan 59 Kg
Masa Kehamilan : 36 minggu
Pengobatan : Kalk = 2 x 1, Vit. C = 3 x 1,SF = 1 x 1
Masuk RB Pontianak : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keluar RB Pontianak : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Usul Istirahat : Selama 3 (tiga) Bulan
Mulai Tanggal : 3 Maret 2008 s/d 3 Juni 2008

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

PADA TANGGAL : 14 PEBRUARI 2008
---------------------------------------------------

Dokter Pemerintah
Puskesmas Wajok Hulu Kec. Siantan
Kabupaten Pontianak,

Dr. NETTY RISWIYANTI

NIP. 520 024 303
 SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAYATURRAHMI, SKM

NIP : 140 358 968
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Penilik Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Wajok Hulu

Dengan ini melimpahkan tugas sepenuhnya selama menjalankan Cuti Tahunan

kepada :

Nama : RUSNANI
NIP : 140 321 973
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Pelaksana Perawat Gigi
Unit Kerja : Puskesmas Wajok Hulu

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab dan dipergunakan seperlunya.

Wajok Hulu, 14 Maret 2008

Yang Menerima Tugas, Yang Memberikan Tugas,

RUSNANI HAYATURRAHMI, SKM

NIP. 140 321 973 NIP. 140 358 968

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan,

HJ. NURSAMSU
NIP. 140 134 703
 SURAT PERNYATAAN BEKERJA KEMBALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAYATURRAHMI, SKM

NIP : 140 358 968

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a

Jabatan : Penilik Kesehatan

Unit Kerja : Puskesmas Wajok Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa akan melaksanakan tugas kembali sebagai

Tenaga Penilik Kesehatan di Puskesmas Wajok Hulu setelah masa cuti habis

pada Tanggal 27 Maret 2008.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, 14 Maret 2008

Yang Membuat Pernyataan,

HAYATURRAHMI, SKM
NIP. 140358 968
 Wajok Hulu, 12 Maret 2008.

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kabupaten Pontianak
Di -
MEMPAWAH

Melalui :
Yth. Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan
Di
WAJOK HULU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAYATURRAHMI, SKM

NIP : 140 358 968
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Penilik Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Wajok Hulu

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan untuk Tahun 2008 dan akan
dilaksanakan mulai Tanggal 18 Maret 2008 s/d 27 Maret 2008 ( selama 7 Hari )

Dalam menjalankan Cuti tersebut, saya beralamat di Jalan Parit H. Husin 2

Komplek PLN No.3 Pontianak.

Demikian Surat Permohonan Cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,

HAYATURRAHMI, SKM
NIP. 140358 968

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Bahwa kami tidak berkeberatan atas

1. Cuti Tahunan (2007)
permintaan Cuti tersebut.
2. Cuti Besar
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
3. Cuti Sakit Kecamatan Siantan,
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Alasan Penting
6. Cuti Luar Tanggungan Negara HJ. NURSAMSU
NIP. 140 134 703
7. Cuti Lain lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
 DAFTAR TELAAH KETENAGAAN
PUSKESMAS WAJOK HULU KECAMATAN SIANTAN
KABUPATEN PONTIANAK
TAHUN 2008

YANG
NO NAMA JABATAN KEPERLUAN KURANG LEBIH KETERANGAN
ADA
1 Kepala Puskesmas 1 1 - - Jab. Struktural
2 Dokter Umum 1 1 - - Jab. Fungsional
3 Dokter Gigi 1 1 - - Jab. Fungsional
4 SKM 1 1 - - -
5 Bidan 5 5 - - 2 Bidan Puskesmas
1 Bidan PTT
2 di Polindes
6 Perawat Umum 4 4 - - 1 di Pustu
3 di Puskesmas

7 Perawat Gigi 2 2 - - 1 Sekolah

8 Sanitasi 2 2 - - -
9 Ahli Gizi 1 1 - - 1 Sekolah

10 Analis Kesehatan 2 2 - - 1 Sekolah

11 Farmasi 1 - 1 - Diperlukan
12 Pekarya 3 3 - - -
13 Tata Usaha 1 1 - - -
14 Sopir 1 1 - - -
15 Operator Komputer 1 1 - - Tenaga Magang

Wajok Hulu, 14 Maret 2008

Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan,

HJ. NURSAMSU
NIP. 140 134 703