SKD_Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II

KECAMATAN MUARA WAHAU
JL. Wahau – Kongbeng Kode Pos 75655 E-Mail.: puskesmaswahau2@gmail.com
MEDICAL CHEK UP
No : 445-812 / 1182 / PKM-MW II / VIII / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter pada UPT Puskesmas Perawatan Muara Wahau II Kec. Muara Wahau bahwa dengan mengingat
sumpah yang diucapkan pada waktu menerima jabatan sebagai dokter dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti kesehatan yang tersebut dibawah ini :
Nama : Yoseph Robinson Roby

Umur : 20 Tahun
Alamat : PT. ASTRA
Pemeriksaan Fisik :
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 56 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Nadi : 76 x/mnt
Pernapasan : 18 x/mnt
Keadaan Umum : Baik (Compo Mentis)
Kepala : Dalam Batas Normal
Dada : Tidak Ada Kelainan
Jantung : BJ I dan II Normal
Paru-paru : Bunyi Napas Vesikuler (+) Normal, Ronchi -/- , Wheezing -/-
Perut : Datar Supel, Hepar/Lien/Massa tak teraba, Bising Usus(+) Normal, Nyeri Tekan (-)
Alat Gerak : Deformitas (-), Tonus Otot Normal
Lain-lain : -
Dari hasil pemeriksaan anda saat ini didapatkan :
Pemeriksaan Fisik : Normal
Laboratorium :
HB : 12.4 gr/%
Leukosit : 6,200 mm3
Trombosit : 176,000 mm3
DDR : Negatif (-)
HIV : Negatif (-)
GDS : 90 mg/dl
Riwayat Penyakit : Tidak Ada
Riwayat Operasi : Tidak Ada
Kesimpulan : Sehat
Saran-saran : Hindari Alkohol

Demikian Medical Chek Up ini untuk digunakan yang bersangkutan sebagaimana mestinya.
Muara Wahau, 03 April 2019

Dokter yang memeriksa,
dr. Suharni
NIP.19781020 201101 2 002
SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

No : 445 / 867 / PKM-MW II / VI / 2016

Nama : Nn. Rosa Rosita
Umur : 18 Tahun
Alamat : Jl.Betet Desa Wahau Baru Kec.Muara Wahau
Untuk Keperluan : PERSYARATAN MENIKAH
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan pada saat ini :
H C G : T I DAK HAM I L / N E GAT I F
Tekanan Darah : 120/70 mm/hg
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

dr.Kinang Tandirerung
NIP: 19660413 200112 2 001
SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

No : 445-812 / 1023 / PKM-MW II / VI / 2017

Nama : Jumiati Jiu
Umur : 18 Tahun
Alamat : Jln. Seroja Desa Marga Mulia
Untuk Keperluan :
PASKIBRAKA
H C G : T I DAK HAM I L / N E GAT I F
Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

dr. Suharni
NIP.19781020 201101 2 002
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 445-812 / 400 / PKM-MW II / III / 2015

sumpat yang diucapkan pada waktu menerima jabatan sebagai dokter dengan ini menerangkan bahwa
Nama : Hairul Ehwan
Umur : 18 Tahun
Alamat : Jln.Poros Desa Makmur Jaya Kec.Kongbeng
Untuk Keperluan : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

B A I K K E S E H ATA N N YA
Surat Keterangan ini Berlaku sampai dengan tanggal : 13 Juni 2015
Pemeriksaan fisik :
Tekanan Darah : mm/hg
TB : 171 cm
BB : 53 kg
Demikian Surat Ketarangan ini diberikan untuk digunakan yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

dr. Cely N Palebangan

NIP.19790831 200604 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Lembar Isian SKD Lembar Isian SKD
Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll
Alamat : Alamat :
Tinggi Badan : Tinggi Badan :

Berat Badan : Berat Badan :

Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tinggi Badan: Tinggi Badan :

Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :


Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

2.116 1.776
1.389 1.106
2.203 1.813
1.134 765
1,134
Hj. PRIYANI
NORHIDAYATI
MULIO
MULYONO
ARNIAH
SYABANNISA, S.K.M
WIWIN, S.K.M
KUNG BEANG, A.Md.Keb
FIFIYATUS SHOLIHAH, A.Md.Keb
RANTI YUNANTA, A.Md.Kep
SISWANTO, A.Md.Kep
ANTONIOR T. RAHMOLA
ADRIANI
TRI UDI SUNARSIH
LIYA MUFLIKA
LIA RAHMADANI, A.Md.Kep
HERAWATI M, A.Md.Keb
DINDA ANISA Y, A.Md.Keb
MILCA SARIRA, A.Md.Kep
RIRIN OA, A.Md.Kep
DALMARSI
HERMAN
ROBY SUBEKTI,A.Md.Kep
PERJANJIAN/HIBAH TANAH
ABSENSI 2014
NILA FITRIANA, A.Md
A S D B N M I K L
Tanggal: Tanggal:
R/ R/
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tindakan : Ringan/Sedang/Berat Tindakan : Ringan/Sedang/Berat
Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain
Tanggal: Tanggal:
R/ ` R/
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal: Tanggal:
R/ R/
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal: Tanggal:
R/ R/
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
DAFTAR NAMA KUNJUNGAN AKSEPTOR KB DI DESA…………………………………….
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
BULAN……………………………………TAHUN 2014
Nama Akseptor Umur Jumlah Jarak Kelahiran Jenis Kontrasepsi Akseptor Keterangan
No Alamat
(Pasutri) (th) Anak Terakhir <2 th (S1,S3,P,K, IUD,IP) (Baru/Lama) Post Partum/Curet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap / Nip Lama/Nip Baru : FIFIYATUS SHOLIHAH / 19820708 200903 2 011
2. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro 08 Juli 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam/Indonesia
5. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I/ Iid
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pada Instansi : Dinas Kesehatan Kutai Timur
8. Masa Kerja Golongan : 6 Tahun 01 bulan
9. Masa Kerja Tambahan :-
10. Masa Kerja Seluruhnya : 6 Tahun 01 bulan
11. Digaji menurut : Nomor:8232/00611/BKD-MUT/KP/III/2012
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Garuda Rt 14 Desa Wahau Baru
Kec.Muara Wahau Kab.Kutim
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………………dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp…………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp……………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
PEKERJAAN/NIP
NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TANGGAL TANGGAL /PELAJAR/KULIAH/PE INSTANSI KET
TANGGUNGAN SELURUHNYA KELAHIRAN PERKAWINAN NDIDIKAN SUAMI/ISTRI
1. Sucipto 16-Jan-84 9-Mar-14 Swasta

2. Ziyan Arun Ahmada Nizar 11-Jan-14 - -
d. Jumlah anak seluruhnya: satu ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar(palsu) saya bersedia
dituntut muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya .
Mengetahui: Kutai Timur, 6 Oktober 2014

Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II Yang Menerangkan
dr.Kinang Tandirerung Fifiyatus Sholihah

NIP:19660413 200112 2 001 NIP:19820708 200903 2 011
No : 445.1/ 513 /TU/IV/ 2015 Muara Wahau, 13 April 2015

Kepada Yth,
Hal : Usulan Pengadaan Sarana dan Prasarana Kepala Dinas Kesehatan
UPT Puskesmas Muara Wahau II Kabupaten Kutai Timur
di- Sangatta.
Bersama ini kami sampaikan Usulan Pengadaan Sarana Dan Prasarana di UPT Puskesmas muara Wahau II
Tahun 2016 adalah sebagai berikut :
No Nama Barang Volume Kondisi Saat ini Usulan Kegiatan Ket
Proses
1 Bangunan Rawat Jalan 1 Melanjutkan Pembangunan
Pembangunan 50%
Proses Melanjutkan Penyelesaian
2 Bangunan Rawat Inap 1 Pembangunan 75% Pembangunan
3 Tempat Tidur Rawat Inap 10 Pengadaan
Pengadaan Pusban
Kendaraan Operasional
4 3
Roda 2 (motor)
Wanasari,Karya Bakti
Kendaraan Operasional
5 1 Pengadaan
Roda 4 (Mobil) Puskesmas
6 Komputer 7 Pengadaan
7 Printer 7 Pengadaan
8 Pusban Desa Karya Bakti 1 Rusak Sedang Perbaiakan
9 Pusban Desa Wanasari 1 Rusak Sedang Perbaiakan
Mobil Ambulance Desa
10 1 Pengadaan
Wanasari
Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II
dr. Kinang Tandirerung

NIP. 19660413 200112 2 001
SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Nama :
Alamat/Telp :
Pekerjaan :
Adalah (suami/istri/Orang tua/Anak/Keluarga/………………………….) dari

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan dari pihak Puskesmas Muara Wahau II, tentang pentingnya di rawat, saya telah
memahami segala manfaat dan resikonya ; Dengan ini menyatakan
MENYETUJUI
Dirawat di Ruang ……………………Puskesmas Muara Wahau II beserta segenap tindakan penyertaan.

(Dengan ketentuan sebagaimana pada lampiran surat ini )
Demikian Surat Persetujuan Dirawat ini kami buat dengan sebenarnya untuk kelancaran perawatan
pasien tersebut diatas
Mengetahui, Muara Wahau,………………………..

Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan
…………………………… ……………………………..
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENGE
MENU PUSK. MUARA WAHAU II
BULAN January 2015
Jml.
REALISASI PENEMUAN PENDERITA
Penddk
Perkiraan Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah
Usia
No Desa/ Kelurahan
Jml Pnddk Pnemonia
Balita
Balita < 1 th 1-4 Th < 1 th 1-4 Th < 1 th 1-4 Th Sub Total %
(10% Total
L P L P L P L P L P L P L P
peddk)
1 Wanasari 4,080 408 41 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Wahau Bar 2,511 251 25 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 Karya Bakti 4,145 415 41 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 RS/Suber L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 10,736 1,074 107 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mengetahui,

NIP. 19660413 200112 2 001
M PENGENDALIAN ISPA
WAHAU II
NEXT
Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th

Batuk Bukan Pneumonia karena pneumonia
Bukan Pneumonia Pneumonia
< 1 th 1-4 Th < 1 th 1-4 Th Total
Total
L P L P L P T L P T L P L P T L P T
2 1 2 2 7 0 0 0 0 3 1 4 0
2 2 3 2 9 0 0 0 0 2 1 3 0
3 4 4 2 13 0 0 0 0 2 2 4 0
0 0 0 0 0 0 0
7 7 9 6 29 0 0 0 0 0 0 0 0 7 4 11 0 0 0
Muara Wahau, 26 Januari 2015

Pengelola Program Pengendalian ISPA
Kung Beang, A.Md.Keb

NIP. 19820505 200803 2 003
LAPORAN BULANAN PROGRAM PENGE
MENU PUSK. MUARA WAHAU II
BULAN February 2015
Jml.
REALISASI PENEMUAN PENDERITA
Penddk
Perkiraan Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah
Usia
No Desa/ Kelurahan
Jml Pnddk Pnemonia
Balita
Balita < 1 th 1-4 Th < 1 th 1-4 Th < 1 th 1-4 Th Sub Total %
(10% Total
L P L P L P L P L P L P L P
peddk)
1 Wanasari 4,080 408 41 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Wahau Bar 2,511 251 25 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 Karya Bakti 4,145 415 41 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 RS/Suber L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 10,736 1,074 107 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mengetahui,

NIP. 19660413 200112 2 001
M PENGENDALIAN ISPA
WAHAU II
NEXT
Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th

Batuk Bukan Pneumonia karena pneumonia
Bukan Pneumonia Pneumonia
< 1 th 1-4 Th < 1 th 1-4 Th Total
Total
L P L P L P T L P T L P L P T L P T
3 1 2 2 8 0 0 0 0 2 3 5 0
2 2 3 2 9 0 0 0 0 2 1 3 0
3 5 3 3 14 0 0 0 0 3 1 4 0
0 0 0 0 0 0 0
8 8 8 7 31 0 0 0 0 0 0 0 0 7 5 12 0 0 0
Pengelola Program Pengendalian ISPA
Kung Beang, A.Md.Keb

NIP. 19820505 200803 2 003
REKAPITULASI CAKUPAN DISTRIBUSI TABLET BESI ( Fe ) UNTUK IBU HAMIL

BULAN MARET 2015
Cakupan
Jumlah Fe 1 F3
No Desa Ket
Sasaran Komulatif Komulatif
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini
Absolut (%) Absolut (%)
1 Wanasari 68 10 11 34 50 7 1 12 18
2 Wahau Baru 43 6 6 16 37 0 3 5 12
3 Karya Bhakti 70 1 4 7 10 1 4 10 14
Jumlah 181 17 21 57 31 8 8 27 15
Muara Wahau, 30 Maret 2015

Mengetahui Petugas Gizi
dr.Kinang Tandirerung Norhidayati

NIP.19660413 200112 2 001 NIP. 19690508 198911 2 001
REKAPITULASI CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A UNTUK IBU NIFAS

BULAN MARET 2015
Cakupan
Jumlah
No Desa Komulatif Ket
Sasaran Bulan Lalu Bulan Ini
Absolut (%)
1 Wanasari 65 5 6 15 23
2 Wahau Baru 41 3 2 10 24
3 Karya Bhakti 67 5 2 13 19
Jumlah 173 13 10 38 22
Muara Wahau, 30 Maret 2015

Mengetahui Petugas Gizi
dr.Kinang Tandirerung Norhidayati

NIP.19660413 200112 2 001 NIP. 19690508 198911 2 001
KELAS : VI.C
NO NAMA PENILAI PENYAJIAN RASA KEBERSIHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KELOMPOK :
1 RAFLI
2 WANDI
3 NIA
4 LULUK
5 ICAL

SKD_Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD_Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoseph Robinson Roby

Dari hasil pemeriksaan anda saat ini didapatkan :

Pemeriksaan Fisik : Normal

Saran-saran : Hindari Alkohol

Muara Wahau, 03 April 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan pada saat ini :

H C G : T I DAK HAM I L / N E GAT I F

Tekanan Darah : 120/70 mm/hg

Muara Wahau, 03 April 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan pada saat ini :

H C G : T I DAK HAM I L / N E GAT I F

Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg

Muara Wahau, 03 April 2019

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan pada saat ini :

Muara Wahau, 03 April 2019

dr. Cely N Palebangan

Tinggi Badan : Tinggi Badan :

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Tinggi Badan: Tinggi Badan :

Tinggi Badan : Tinggi Badan :

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Tinggi Badan : Tinggi Badan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Sucipto 16-Jan-84 9-Mar-14 Swasta

Mengetahui: Kutai Timur, 6 Oktober 2014

dr.Kinang Tandirerung Fifiyatus Sholihah

No : 445.1/ 513 /TU/IV/ 2015 Muara Wahau, 13 April 2015

No Nama Barang Volume Kondisi Saat ini Usulan Kegiatan Ket

3 Tempat Tidur Rawat Inap 10 Pengadaan

Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung

SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah (suami/istri/Orang tua/Anak/Keluarga/………………………….) dari

Dirawat di Ruang ……………………Puskesmas Muara Wahau II beserta segenap tindakan penyertaan.

Mengetahui, Muara Wahau,………………………..

BULAN January 2015

dr. Kinang Tandirerung

Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th

Muara Wahau, 26 Januari 2015

Kung Beang, A.Md.Keb

BULAN February 2015

dr. Kinang Tandirerung

Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th

Pengelola Program Pengendalian ISPA

Kung Beang, A.Md.Keb

REKAPITULASI CAKUPAN DISTRIBUSI TABLET BESI ( Fe ) UNTUK IBU HAMIL

Muara Wahau, 30 Maret 2015

dr.Kinang Tandirerung Norhidayati

REKAPITULASI CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A UNTUK IBU NIFAS

Muara Wahau, 30 Maret 2015

dr.Kinang Tandirerung Norhidayati

NO NAMA PENILAI PENYAJIAN RASA KEBERSIHAN