KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RUMKIT BHAYANGKARA PALU

JL. Dr. Suharso Lrg III No. 2 Palu Tlp. 0451 429714

SURAT RUJUKAN
Nomor: R / SRPB/ 31 /II/2023/Rumkit Bhay

Kepada : Direktur Rumah Sakit Undata

Bagian : VCT

Tempat : Palu

Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita:

Nama : Muh Septian Bayu Handri

Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Dr. Suharso Plau

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Diagnosa : HIV Positif

2. Dirujuk Oleh : dr. Masna, Sp.PD
3. Keterangan Dirujuk : Pengobatan ARV

Setelah memperoleh hasil pemeriksaan, mohon dibuatkan rujukan balik atau Surat
Keterangan untuk Penanganan selanjutnya di Fakes Pertama.

Palu, 9 Februari 2023

KARUMKIT BHAYANGKARA PALU

Dr. I MADE WIJAYA PUTRA, Sp.PD

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72090611