PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT.VI Tanjung Laong Kec. Muara Pahu Kode Pos 75574

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 445.1-883 / 01 /TU- II /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Suci Darmawati
N I P/NRPTT : 17.1.0056655
Jabatan : Dokter UPT. Puskesmas Muara Pahu
Kecamatam : Muara Pahu

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : H .Zaitul Qubro
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Kampung Tanjung Laong RT.IV Kec.Muara Pahu
Pekerjaan : PNS
Sebab Kematian : Oedem Paru
Meninggal pada hari : Rabu
Tanggal / Jam : 08 Pebruari 2017 , 04 .30 Wita
Di : Kediaman Almarhum, Kampung Tanjung Laong RT.IV
Kecamatan : Muara Pahu
Kabupaten : Kutai Barat

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya , agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya .

Muara Pahu , 20 Pebruari 2017

Dokter Puskesmas Muara Pahu

Dr. Suci Darmawati

NRPTT. 17.1.0056655