PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jln. Irigasi Krueng Pasee – Jungka Gajah Kecamatan Meurah Mulia Kode Pos 24372
email : meurahmulia.puskesmas@yahoo.com Blog : http://meurahmuliapuskesmas.blogspot.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/PKM/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada UPTD Puskesmas Meurah Mulia dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NURMALAWATI
Tempat Taggal lahir : Rayeuk Paya Itek, 03-02-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Balee Aron, Desa Rayeuk Paya Itek
Kec. Meurah Mulia Kab. Aceh Utara

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan berdasarkan kenyataan bahwa yang bersangkutan
dinyatakan SEHAT, tidak mengidap penyakit bawaan/ cacat jasmani, fisik dan tidak terganggu
jiwa/ ingatannya.

Keperluan Surat untuk :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS ”

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan berpegang teguh pada sumpah jabatan dan
selaku dokter untuk dipergunakan seperlunya.

Golongan Darah :O
Tinggi Badan :163 Cm
Berat Badan : 60 Kg

Meurah Mulia, 22 November 2019

Dokter yang Menerangkan,

dr. Novi Haryanti

Nip. 19851112 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jln. Irigasi Krueng Pasee – Jungka Gajah Kecamatan Meurah Mulia Kode Pos 24372
email : meurahmulia.puskesmas@yahoo.com Blog : http://meurahmuliapuskesmas.blogspot.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/PKM/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada UPTD Puskesmas Meurah Mulia dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : KARINA
Tempat Taggal lahir : Desa Rheng, 23 – 11 - 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Pulo blang Kec. Meurah Mulia Kab.Aceh Utara

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan berdasarkan kenyataan bahwa yang bersangkutan
dinyatakan SEHAT, tidak mengidap penyakit bawaan/ cacat jasmani, fisik dan tidak terganggu
jiwa/ ingatannya.

Keperluan Surat untuk :

“ADMINISTRASI PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS ”

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan berpegang teguh pada sumpah jabatan dan
selaku dokter untuk dipergunakan seperlunya.

Golongan Darah :-
Tinggi Badan :156 Cm
Berat Badan : 58 Kg

Meurah Mulia, 14 November 2019

Dokter yang Menerangkan,

dr. Novi Haryanti

Nip. 19851112 201705 2 002