PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / V / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum Mengingat Sumpah/Janji Jabatan sebagai Dokter,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : JULITA
Tempat/Tanggal Lahir : Ie Mirah,08 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Gampoeng Ie Mirah, Kecamatan Pasie Raja Kabupaten Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan Administrasi KUA
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 10.Mei 2021

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 199206192019032008

Golongan Darah : (-)

Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 56 kg
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / 187 / V / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum Mengingat Sumpah/Janji Jabatan sebagai Dokter,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ELI YUSPIKA

Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Sialang Rayeuk,25 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Lhok Sialang Rayeuk, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan Administrasi Calon Pengantin (Catin)
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 31 Mei 2021

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah : (-)

Tinggi Badan : 143 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VIII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum Mengingat Sumpah/Janji Jabatan sebagai Dokter,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhammad Fitra

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung padang Rasian,15 Oktober 2007
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ujung Padang Rasian, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan Administrasi Masuk Sekolah
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujung Padang Rasian

Pada Tanggal : 13 Agustus 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah : (-)

Tinggi Badan : 140 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : / MmHg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum Mengingat Sumpah/Janji Jabatan sebagai Dokter,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MIRJA
Tempat/Tanggal Lahir : Ie Mirah, 11 Mei 2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ie Mirah, Kec. Kluet Selatan, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan Persyaratan Melanjutkan Pendidkan
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 10 Juli 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001
Golongan Darah : (-)
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 107/67 MmHg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum Mengingat Sumpah/Janji Jabatan sebagai Dokter,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AMELIA PUSPITA

Tempat/Tanggal Lahir : Seunebok, 28 Juli 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Seunebok, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Kembali Ke Asrama
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 10 Juli 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. WARISA NUHURRIDHA
Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah : (-)

Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 34 kg
Tekanan Darah : 100/60 MmHg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WASLIATUL RAHMA

Tempat/Tanggal Lahir : Teupin Gajah, 10 Juli 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Kampong Baro, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Administrasi kembali Sekolah
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 09 Juli 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. YUNI AGNES LUBIS
Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 110/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVI FEBRIYANI

Tempat/Tanggal Lahir : Pasie Lembang, 17 Januari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Kampong Baro, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Administrasi kembali Sekolah
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 09 Juli 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008
Golongan Darah :(-)
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 127/80 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. ISA
Tempat/Tanggal Lahir : Ie Mirah, 09 Juni 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Pulo Ie II, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Administrasi Calon Kepala Dusun
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 08 Juli 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

 Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 119/82 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M.MUMPARIJI
Tempat/Tanggal Lahir : Teupin Gajah,22 Mei 2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Teupin Gajah, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Administrasi Melanjutkan Pendidikan
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 06 Juli 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. WARISA NUHURRIDHA
Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah : (-)

Tinggi Badan : 140 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : (-)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MAGHFIRATUS SALWA

Tempat/Tanggal Lahir : Teupin Gajah, 28 Januari 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Teupin Gajah, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Administrasi Melanjutkan Pendidikan
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 06 Juli 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah : (-)

Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : (-)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ULPA DAHLIA

Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Kalee, 26 Agustus 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Krueng Kalee, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Administrasi tes Kuliah.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 30 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 40 kg
Tekanan Darah : 101/72 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : JUSLIANI
Tempat/Tanggal Lahir : Seuneubok Pusaka, 09 Desember 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Lhok Sialang Rayeuk, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan CATIN (KUA).
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 26 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 41 kg
Tekanan Darah : 102/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NYA’IRMA
Tempat/Tanggal Lahir : Kampung Baro , 18 Januari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Kampung Baro, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Tes Kuliah.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 24 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 110/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FARIZAL
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Sialang Rayeuk, 06 Juli 1995
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Lhok Sialang Rayeuk, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan CATIN (KUA).
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 23 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ERNI SATRIANA

Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Sialang Cut, 03 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Lhok Sialang Cut, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.
 SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Kembali
Pesantren
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 10 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 106/72 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AMILUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Sialang Cut, 03 April 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Lhok Sialang Cut, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Kembali
Pesantren
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

 Pada Tanggal : 10 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 124/78 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MAISARAH
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Sialang Cut, 07 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Lhok Sialang Cut, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Masuk Pesantren
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 10 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001
Golongan Darah :(-)
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 42 kg
Tekanan Darah : 100/76 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HASDIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Teupin Gajah,23 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Gampong Teupin gajah, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Calon Pengantin
(CATIN)
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 17 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(O)

Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 129/86 Mmhg
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KHAIRUL ANWAR

Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Sialang Rayeuk, 12 April 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Lhok Sialang Rayeuk, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Sekolah
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 05 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 142 cm
Berat Badan : 30 kg
Tekanan Darah : 100/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD FAZIL

Tempat/Tanggal Lahir : Kota Fajar, 08 Februari 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Lhok Sialang Rayeuk, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Sekolah
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 05 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 110/80 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

 Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MERIJAH
Tempat/Tanggal Lahir : Seunebok, 05 Mei 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Seunebok, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Sekolah
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 05 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 80/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MERIJAH
Tempat/Tanggal Lahir : Seunebok, 05 Mei 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
 Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Seunebok, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Sekolah
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 05 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 80/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADE ARDILA

Tempat/Tanggal Lahir : Seunebok, 07 September 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Seunebok, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
 Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Sekolah
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 05 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BENJAMIN
Tempat/Tanggal Lahir : Kota Fajar, 07 Juni 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Teupin Gajah, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Berangkat ke Sabulussalam
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 02 Juni 2020
 Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian
Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVI ANUZULFANY

Tempat/Tanggal Lahir : Air Pinang, 05 Januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Teupin Gajah, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Berangkat ke Banda Aceh
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 02 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. WARISA NUHURRIDHA
Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 100/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TAMLEKHA, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Lhosialang Rayeuk, 13 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ujong Padang Rasian, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Pembuatan SIM
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 02 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 120/70
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : DEA AFRIDA
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Padang Asahan, 20 Juni 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Pasie Raja, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Administrasi Penyegaran
Pamhut

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 20 Mei 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 40 kg
Tekanan Darah : 110/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / III / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SRI WULANDARI, SE
Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 11 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Ujung Padang Asahan, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Administrasi Penyegaran
Pamhut

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 02 Maret 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(A)

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 120/80 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : JALALUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Sialang Rayeuk, 25 Juli 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Ladang Tuha, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Administrasi Penyegaran
Pamhut

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 02 Maret 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(O)

Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 62 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ALI USMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Panton Bilie, 20Mei 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Ujung Padang Rasian, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Administrasi Penyegaran
Pamhut

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 02 Maret 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008
Golongan Darah :(-)
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHARRAMAH
Tempat/Tanggal Lahir : Teupin Gajah, 08 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Teupin Gajah, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Administrasi Penyegaran
Pamhut

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 02 Maret 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

 Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(O)

Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 74 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : DESI LISMA, A.Md, Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Teupin Gajah, 05 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Krueng Kalee, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Pengurusan STR Online

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 25 Februari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. WARISA NUHURRIDHA
Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(B)

Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 100/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : JULITA, A.Md, Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Ladang Tuha, 12 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Ladang Tuha, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Pembuatan SIPB

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 25 Februari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. WARISA NUHURRIDHA
Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(B)

Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : HAFNIJAR, A.Md, Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Kampong Baro, 21 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Ds. T.Nyak Kampung Baro Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Pembuatan SIPB

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 25 Februari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. WARISA NUHURRIDHA
Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah : ( AB )
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ZULBAIDAH. Z
Tempat/Tanggal Lahir : Pasi Kuala Bau, 07 Juli 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Teupin Gajah, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Calon Pengantin (CATIN)

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 17 Februari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. YUNI AGNES LUBIS
Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : JUNAIDI
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Sialang Rayeuk, 05 April 2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Lhok Sialang Rayeuk, Kec Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan untuk Biaya Siswa

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 11 Februari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. YUNI AGNES LUBIS
Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 100/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :812 / / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : KHAIRI, A,Ma
Tempat/Tanggal Lahir : A.Selatan, 10 Desember 1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Ujung Padang Rasian, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Daftar Haji

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

PadaTanggal : 07 Januari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
 dr. YUNI AGNES LUBIS
Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah : (O)

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 150/90 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :812 / / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SARIAMAH
Tempat/Tanggal Lahir : Uj PD Rasian, 01 Juli 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Ujung Padang Rasian, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Daftar Haji

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

PadaTanggal : 07 Januari 2020
 Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian
Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah : (-)

Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 66 kg
Tekanan Darah : 100/70 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :812 / 019 / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian kecamatan
Pasie Raja Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : NILA YUNI ISABELLA KABAN,Amd Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 26 Juni 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ujong Padang Rasian, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa
dinyatakan tidak Buta Warna dan dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Keperluan Perpanjangan SIP

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian
PadaTanggal : 29 Januari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah : (-)

Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 110/70Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ZATIL HILMI,S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Ladang Teungoh, 13 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Ladang Teungoh, Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Pendaftaran Calon Jemaah Haji

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian
PadaTanggal : 28 Januari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah : ( AB )
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 120/70Mmhg

KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :812 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

NIP : 19920619 201903 2 008
Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HELMI ZARWATI

Tempat/Tanggal Lahir : Teupin Gajah, 20 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Blum kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Teupin Gajah, Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan Calon Pengantin (CATIN).

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian
PadaTanggal : 04 Februari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah : -
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 110/80Mmhg

KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :812 / / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUNI AGNES LUBIS

NIP : 19920619 201903 2 008
Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HASNIBAR
Tempat/Tanggal Lahir : Krueng kalee, 11 November 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Blum kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Krueng Kalee, Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan Calon Pengantin (CATIN).

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian
PadaTanggal : 27 Januari 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. YUNI AGNES LUBIS

Nip. 19920619 201903 2 008

Golongan Darah : -
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 112/77Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KUMALA.Z
Tempat/Tanggal Lahir : Seneubok, 08 Mei 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Seneubok, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.

SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Perjalanan ke
Sabang. .
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 04 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 130/90 Mmhg

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan No.Telp.Email : pkm.uprasian@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian Kecamatan Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. WARISA NUHURRIDHA

Jabatan : Dokter Umum

Mengingat Sumpah / Janji Jabatan sebagai Dokter, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ZAINUN
Tempat/Tanggal Lahir : Seneubok, 10 Juni 1956
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Seneubok, Kec. Pasie Raja, Kab. Aceh Selatan

Telah diperiksa kesehatannya secara Fisik atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
pada saat ini dalam keadaan.
 SEHAT
Sehingga dapat dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Administrasi Perjalanan ke
Sabang. .
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujong Padang Rasian

Pada Tanggal : 04 Juni 2020

Dokter Puskesmas Ujong Padang Rasian

Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan

dr. WARISA NUHURRIDHA

Nip. 19890223 201504 2 001

Golongan Darah :(-)

Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 120/80 Mmhg