DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten
Aceh Utara, menerangkan bahwa :
Nama : FAUZIANI
Tempat/Tanggal Lahir : Panteu Breuh, 15-11-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Bandar Khalifah,Desa Paya Meuligou
Kec. Peureulak.Kabupaten Aceh Timur
Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 156 cm), berat badan ( 60 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten
Aceh Utara, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Bintang Hu, 09-03-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Lhok Bintang Hu
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara
Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 175 cm), berat badan ( 60 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani dan sanggup ikut serta dalam penelusuran jaringan maupun kegiatan
pertanian, untuk keperluan :
= Melamar Kerja =
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten
Aceh Utara, menerangkan bahwa :
Nama : RIZWAN
Tempat/Tanggal Lahir : Lueng Bata, 15-04-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tanjong Ara
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara
Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 176 cm), berat badan ( 68 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :
Nama : BARMAWI
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjong Meunye, 08-11-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Tanjong Meunye
Kecamatan Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh Utara
Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 163 cm), berat badan ( 67 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :
Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 158 cm), berat badan ( 55 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :
= Mengikuti Pramuka =
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :
Nama : Nurlela, S. Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Rawang Itek, 19-08-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rawang Itek
Kec. Tanah Jambo Aye. Kab. Aceh Utara
Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( A+ ), tinggi badan ( 160 cm), berat badan ( 60 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :
Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( O ), tinggi badan ( 156 cm), berat badan ( 45 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT JASMANI DAN ROHANI untuk keperluan :