Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 812 / / SKK / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten
Aceh Utara, menerangkan bahwa :

Nama : FAUZIANI
Tempat/Tanggal Lahir : Panteu Breuh, 15-11-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Bandar Khalifah,Desa Paya Meuligou
Kec. Peureulak.Kabupaten Aceh Timur

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 156 cm), berat badan ( 60 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :

= Pengurusan Perpanjangan STR =

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panton Labu, 13 MARET 2020


DOKTER UPTD PUSKESMAS

dr. Sri Mastuti


NIP.198404182014092001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 812 / / SKK / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten
Aceh Utara, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Bintang Hu, 09-03-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Lhok Bintang Hu
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 175 cm), berat badan ( 60 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani dan sanggup ikut serta dalam penelusuran jaringan maupun kegiatan
pertanian, untuk keperluan :

= Melamar Kerja =

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panton Labu, 01 Maret 2019


DOKTER UPTD PUSKESMAS

dr. Sri Mastuti


NIP.198404182014092001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 812 / / SKK / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten
Aceh Utara, menerangkan bahwa :

Nama : RIZWAN
Tempat/Tanggal Lahir : Lueng Bata, 15-04-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tanjong Ara
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 176 cm), berat badan ( 68 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :

= ADM TPM/KTPM KEGIATAN IPDMIP =

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panton Labu, 01 Maret 2019


DOKTER UPTD PUSKESMAS

dr. Sri Mastuti


NIP.198404182014092001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 812 / / SKK / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :

Nama : BARMAWI
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjong Meunye, 08-11-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Tanjong Meunye
Kecamatan Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh Utara

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 163 cm), berat badan ( 67 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :

= ENUMERATOR RIFASKES 2019 =

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panton Labu, 18 Februari 2019


DOKTER PUSKESMAS

dr. SRI MASTUTI


NIP.198404182014092001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

dr. SRI MASTUTI


NIP.198404182014092001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 812 / / SKK / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD DAUDY


Tempat/Tanggal Lahir : Samakurok, 17 Maret 2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Dusun Anggrek Desa Samakurok
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( B ), tinggi badan ( 158 cm), berat badan ( 55 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :

= Mengikuti Pramuka =

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panton Labu, 07 September 2018


Dokter Puskesmas,

dr. Harry Laksamana


NIP. 19800102 200904 1 001

dr. Sri Mastuti


NIP.19840418 201409 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

dr. Harry Laksamana


NIP. 19800102 200904 1 001

dr. Harry Laksamana


NIP.19800102 200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

dr. Sri Mastuti


NIP.19840418 201409 2 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 812 / / SKK / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :

Nama : Nurlela, S. Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Rawang Itek, 19-08-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rawang Itek
Kec. Tanah Jambo Aye. Kab. Aceh Utara

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( A+ ), tinggi badan ( 160 cm), berat badan ( 60 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT Jasmani, untuk keperluan :

= Calon Petugas Registrasi Gampong (PRG) Tahun 2018 =

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.


PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

Panton Labu, 30 Juli 2018


Dokter Puskesmas

dr. Harry Laksamana


NIP.19800102 200904 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 812 / / SKK / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :

Nama : DIANA RIZKI


No. NIK : 1108116604950001
Tempat/Tanggal Lahir : Lhoksukon, 26-04-1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

Alamat : Dusun Lamkuta Desa Matang Cut


Kec. Baktiya. Kab. Aceh Utara

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar dan yang bersangkutan
bergolongan darah ( O ), tinggi badan ( 156 cm), berat badan ( 45 kg ), berada dalam keadaan
SEHAT JASMANI DAN ROHANI untuk keperluan :

= Pengurusan Calon Legislatif DPRK Aceh Utara =

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panton Labu, 06 September 2018


Dokter Puskesmas

dr. Harry Laksamana


NIP.19800102 200904 1 001

dr. Sri Mastuti


NIP.19840418 201409 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskesmas.tanahjamboaye@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai