PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN DAN

STUDI VALIDASI LOKUS PENEMPATAN

TIM NUSANTARA SEHAT 2019

KUESIONER KETERPENCILAN DAN SDM KESEHATAN

RAHASIA P.1_NS

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi
........................................................................................... 
2 Kabupaten/Kota
........................................................................................... 
3 Kecamatan
........................................................................................... 
4 a. Jalan .......................................................................................................................
Alamat Puskesmas
b. Desa/ Kelurahan……….……………………………...............................................................

5 Nama Puskesmas ............................................................................

II. VALIDASI KETERPENCILAN

SKOR SKOR
NO KRITERIA
(STANDAR PEMBOBOTAN) PENGAMATAN
1 Berada di daerah pedalaman, pegunungan, atau pesisir 1
2 Berada di pulau kecil atau gugus pulau 2
Berada di wilayah rawan bencana alam baik gempa, tanah
3 1
longsor, gunung api, banjir, kebakaran hutan
Akses transportasi umum (darat/ air/udara) dari ibukota
4 2
kabupaten < 1 (satu) kali dalam 1 (satu) minggu
Jarak tempuh pulang pergi dari ibukota kabupaten dengan
5 menggunakan transportasi umum rutin (darat/air) memerlukan 2
waktu lebih dari 6 (enam) jam
Transportasi yang ada sewaktu-waktu dapat terhalang karena
6 1
iklim atau cuaca
7 Kesulitan pemenuhan bahan pokok 1
8 Kondisi keamanan yang tidak stabil 2
JUMLAH NILAI SELURUH KRITERIA (a) 12 (b)

1
 Jumlah nilai yang
PERSENTASE HASIL PENILAIAN diperoleh dari hasil
perhitungan (b)
----------------------------- x 100%
12
Jumlah nilai seluruh
kriteria (a)
KATEGORI PENILAIAN (isikan di kotak yang tersedia sesuai 1. Terpencil
dengan keterangan di bawah) 2. Sangat Terpencil
- Kategori Terpencil, jika hasil penilaian antara 25% - 50%
- Kategori Sangat Terpencil, jika hasil penilaian > 50%
3. Tidak termasuk kriteria
Terpencil dan Sangat

- Kategori Tidak termasuk kriteria Terpencil dan Sangat Terpencil
Terpencil , jika hasil penilaian < 25%
9 SK KETERPECILAN (Jika ada tuliskan No. SK) 1. Ada (LAMPIRKAN)
2. Tidak Ada 
......................................................................................
10 Kriteria puskesmas dalam SK 1. Terpencil
2. Sangat Terpencil 
3. Pedesaan
4. Perkotaan
5. Lainnya ...................
11 Apakah SK Keterpencilan sudah mengacu pada Permenkes 1. Ya
RI No. 90 tahun 2015 2. Tidak 
II. GEOGRAFIS PUSKESMAS
1 Kondisi wilayah kerja puskesmas (ISIKAN KODE “1”JIKA “YA”, DAN KODE “2”JIKA TIDAK)
a. Adanya keterbatasan aksesibilitas yang menjadi hambatan Puskesmas untuk mencapai
wilayah kerja tersebut 
b. Jarak dari Puskesmas ke wilayah kerja lebih dari 100 km 
c. Adanya isolasi geografis yang memisahkan wilayah kerja puskesmas dengan Puskesmas:
1) Sungai 2) Laut 3) Gunung 4) Lembah
   
5) Hutan
belantara 
Kondisi geografis (ISIKAN KODE 1 JIKA YA, DAN KODE 2 JIKA TIDAK)  observasi
2
Puskesmas terletak :
c. di dekat anak sungai,
b. di dekat kaki gunung
a. di tepi lereng 
yang rawan terhadap
tanah longsor
sungai atau badan air
yang dapat mengikis  
pondasi
d. di atas atau dekat dengan
jalur patahan aktif 
e. di daerah rawan
tsunami 
f. di daerah rawan banjir 
g. di dalam zona topan  h. di daerah rawan badai  i. Gugus pulau 
j. di wilayah gunung api  k. dikebakaran
daerah rawan
hutan 
3 a. Jarak pemukiman terjauh b. Waktu tempuh terlama
ke Puskesmas (km) , menuju Puskesmas ’”
(jam, menit)
4 a. Jarak Puskesmas ke RS b. Waktu tempuh ke RS
terdekat (km) , terdekat ’”
(jam, menit)
2
III. SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN (SDMK)
1 Ketenagaan di Puskesmas (seluruh ketenagaan di wilayah puskesmas baik di dalam maupun luar gedung puskesmas)
Puskesmas Luar Gedung Puskesmas
Jenis tenaga PNS/ PTT Pusat/ NSI/ PNS/ PTT Pusat/ NSI/
TK TS TK TS
CPNS Daerah NST CPNS Daerah NST
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Bidan
d. Perawat
e. Perawat Gigi
f. Tenaga Kesmas
g. Sanitarian
h. Tenaga Gizi
i. Apoteker
j. Tenaga Teknis
Kefarmasian
k. Analis Kesehatan
l. Nakes lainnya
m. Non nakes
JUMLAH
IV. FASILITAS

1 Dental unit 1. Ada 2. Tidak ada 

1. Ada, sudah berfungsi
2 Kondisi dental unit 2. Ada, belum difungsikan 
3. Tidak berfungsi (rusak)
1. 24 jam/hari b. Dari c. Sumber listrik
3 a. Ketersediaan
2. < 24 jam/hari pukul . 
listrik dalam
3. Tidak tersedia  utama
1. PLN
sehari
listrik  P.4
s/d . 2. Non PLN
c.1. Jika sumber listrik Non PLN, sebutkan ...................................................

4 Jumlah Genset yang berfungsi 

5 Air Bersih
a. Tersedia air bersih di b. Air bersih c. Sumber air
puskesmas tersedia bersih 4. Air Hujan
1. Ada, memenuhi syarat
2. Ada, tidak memenuhi syarat  sepanjang
tahun  1. Perpipaan
2. Air Tanah
5. Air permukaan
6. Sumber 
3. Tidak ada  P.6 1. Ya 3. Mata air lainnya
2. Tidak
6 Sistem Komunikasi
a. Sinyal Handphone
1) Ada sinyal handphone di lingkungan
puskesmas
1. Ya
2. Tidak  P.6b  2) Sebutkan
Provider ......................................

3) Berikan gambaran kondisi sinyal

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................
3
 b. Sinyal Internet
1) Ada sinyal internet di lingkungan
puskesmas
1. Ya
2. Tidak  blok VI  2)Sebutkan
Provider ......................................
3) Berikan gambaran kondisi sinyal

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

V. PELAYANAN KONSELING
Pelayanan Konseling di Puskesmas (isikan Kode 1=YA, 2=TIDAK)
2. Pelayanan Klinik 3. Pelayanan Klinik Sanitasi
1. Pelayanan Klinik Gizi
Remaja   
4. Pelayanan Klinik KIA  5. Pelayanan Klinik PTM 
VI. CALON RUMAH BAGI TIM NUSANTARA SEHAT
Puskesmas siap menyediakan tempat tinggal bagi Tim NS yang akan dikirim
1 (termasuk jika puskesmas siap menyewakan rumah dengan biaya dari
puskesmas)
1. Ya ke 3 2. Tidak 
2 Jika Tidak, Alternatif penyediaan rumah tinggal bagi Tim NS 1. Sewa oleh pihak Dinkes
2. Dititip di rumah penduduk
3. Lain-lain .....................................

3 Jarak dari tempat tinggal tim NS ke Puskesmas : meter
4 a. Jumlah kamar (di rumah)
 b. Kapasitas (orang)

5 Fasilitas calon rumah tinggal Tim Nusantara sehat
a. Ketersediaan listrik
1) Ketersediaan 1. 24 jam/hari 2) Dari 3) Sumber listrik
.
listrik dalam
sehari
2. < 24 jam/hari
3. Tidak tersedia listrik5b  pukul
s/d
.
utama
1. PLN 
2. Non PLN
b. Fasilitas MCK
1. Didalam rumah
2. Di luar rumah 
c. Air Bersih
1) Tersedia air bersih di 2) Air bersih 3)Sumber air
4. Air Hujan
puskesmas tersedia bersih
5. Air
1. Ada, memenuhi syarat
2. Ada, tidak memenuhi  sepanjang
tahun  1. PAM
2. Air Tanah
permukaan
6. Sumber

syarat 1. Ya 3. Mata air
lainnya
3. Tidak ada  5d 2. Tidak
d. Dapur
1.
2.
Tersedia
Tidak tersedia 
6 Ketersediaan pasar di sekitar calon rumah tinggal Tim NS
1.
2.
Ada
Tidak ada  SELESAI 
7 Apakah pasar buka setiap hari
1.
2.
Ya
Tidak 