PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
JL. Medan – Banda Aceh, Kec. Muara Dua,Cunda, Kota Lhokseumawe
E-mail : puskesmasmuaradua@gmail.com, Telp. 0645(41755)

: FM-PKM.M.Dua-Beria
NO.DOK.
Acara/07
BERITA ACARA PEMUSNAHAN NO.REV. : 00
TGL.BERLAKU : 20 Juli 2017
HALAMAN : …… DARI …..
         

Area : ……………………………..
Nama Dokumen : No. Dokumen : Dimusnahkan karena :
Kadaluarsa.

Alasan lain :
……………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nama Dokumen : No. Dokumen : Dimusnahkan karena :
Kadaluarsa.

Alasan lain :
……………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nama Dokumen : No. Dokumen : Dimusnahkan karena :
Kadaluarsa.

Alasan lain :
……………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nama Dokumen : No. Dokumen : Dimusnahkan karena :
Kadaluarsa.

Alasan lain :
……………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Tanggal : Pemusnahan dilakukan Tanggal : Tanggal :
Disetujui Oleh : Dimusnahkan Oleh :

Cara Pemusnahan :

( …………………………… ( ……………………………
) …)
Ketua Mutu M.Dua Kepala Unit Kerja