PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 GampongAlueNibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 800/ 756 /PKM/PRL/AT/II/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ika Silvia Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas
Peureulak Kabupaten Aceh Timur dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : Marlina,Am.Keb
Tempat/TglLahir : Pidie, 19 Januari 1983
Pekerjaan : Bidan
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Buket Ceuradih Desa Paya Kalui
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur
CiriKhas :
 Golongan Darah : (O)
 Tekanan Darah : 120/80 MmHg.
 Heart Rate : 80 X/Mnt
 Berat Badan : 67 Kg
 Tinggi Badan : 155 Cm
 Bentuk Muka : Oval
 Rambut : Lurus
 Alis : Sedang
 Hidung : Sedang
 Kulit : Sawo Matang

Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan:
“MELENGKAPI UNTUK MENGIKUTI PRAJABATAN“

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Peureulak, 14 Maret 2018

Dokter PoliUmum UPTD. Puskesmas
Peureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Ika Silvia

NIP.19790819 200911 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 GampongAlueNibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 800/ 731 /PKM/PRL/AT/II/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ika Silvia Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas
Peureulak Kabupaten Aceh Timur dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : Sri Kumala Dewi,Amd.Keb

TempatTglLahir : Bandar Khalifah, 28 Januari 1988
Pekerjaan : Bidan
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Teumpok Teungoh Desa Paya Lipah
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur
CiriKhas :
 Golongan Darah : (B)
 Tekanan Darah : 120/80 MmHg.
 Heart Rate : 80 X/Mnt
 Berat Badan : 58 Kg
 Tinggi Badan : 158 Cm
 Bentuk Muka : Oval
 Rambut : Lurus
 Alis : Sedang
 Hidung : Sedang
 Kulit : Putih

Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan:
“MELENGKAPI PER UNTUK MENGIKUT PRAJABATAN“

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Peureulak, 14 Maret 2018

Dokter PoliUmum UPTD. Puskesmas
Peureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Ika Silvia

NIP.19790819 200911 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 GampongAlueNibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 800/ 941 /PKM/PRL/AT/II/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ika Silvia Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas
Peureulak Kabupaten Aceh Timur dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : Erni Fajarwita,A.Md.Keb

TempatTglLahir : Keumuning, 12 Desember 1986
Pekerjaan : Bidan
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Musdalia Desa Keumuneng
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur
CiriKhas :
 Golongan Darah : (O)
 Tekanan Darah : 100/80 MmHg.
 Heart Rate : 80 X/Mnt
 Berat Badan : 53 Kg
 Tinggi Badan : 154 Cm
 Bentuk Muka : Oval
 Rambut : Lurus
 Alis : Sedang
 Hidung : Sedang
 Kulit : Sawo Matang

Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan:
“PERSYARATAN UNTUK MENGIKUTI PRAJABATAN“

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Peureulak, 10 April 2018

Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas
Peureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Ika Silvia

NIP.19790819 200911 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 GampongAlueNibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 500 / 981 / PKM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mukhlis, SKM.M.Kes
Nip : 19720709 199303 1 003
Pangkat Golong : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD.Puskesmas Peureulak
Unit Kerja : UPTD.Puskesmas Peureulak

Dengan ini memberikan perintah tugas kepada :

Nama : Endriani,A.Md.Keb
Nip : 19860622 201707 2 002
Golongan : II/c
Jabatan : Bidan Desa
Unit Kerja : UPTD.Puskesmas Peureulak

Untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan ( Diklat ) Prajabatan CPNS pada

tanggal 21 s/d 29 April 2018.

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Peureulak, 10 April 2018

Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak
Aceh Timur

Mukhlis, SKM.M.Kes
Nip.19720709 199303 1 0003