PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Jalan Raya Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
Email : puskesmaskotokamparhulu@yahoo.com Hp. 081264073688

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 /Pusk_KKH / 2019 /753

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah yang bekerja di Puskesmas Koto Kampar
Hulu menerangkan
Nama : HARSUPRIDALELI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tglLahir : Tanjung 27 Oktober 1995
Alamat : Desa Tanjung Kec. Koto Kampar Hulu

Benar telah di periksa kesehatannya dan di nyatakan sehat : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan ini di perlukan untuk : ’Persyaratan Calon Anggota ’KPPS’

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya

Dikeluarkan: Sibiruang
Tanggal : 08 Februari 2018
DOKTER PEMERIKSA

dr. ILHAM EFFENDI

NIP : 19801122 201405 1 001

Keterangan
a. Tekanan Darah : 120/70
b. Tinggi Badan : 150 cm
c. Berat Badan : 62 kg
d. Golongan Darah : -