DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR

UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

Jalan Raya Sibiruang

Kode Pos 28453

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 445/ KKH /2017/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Koto Kampar Hulu dengan ini
menerangkan :
Nama : Ises Nita
Tempat/TTL : Tabing, 01 Januari 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pongkai,Koto Kampar Hulu

Benar telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk “Persyaratan Perpanjangan SIKB/SIPB”

Demikian Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Sibiruang, 05 November 2017

Dokter Pemeriksa

dr. ILHAM EFFENDI

NIP. 19801122 201405 1 001

Keterangan :
a. Tekanan Darah : 110/70 mmhg
b. Tinggi Badan : 150 cm
c. Berat Badan : 75 kg
d. Golongan Darah : O