Sibiruang, 19 April 2018

Kepada YTH:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
Di Bangkinang .

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama-nama TBK : Terlampir
Alamat Tempat Kerja : Puskesmas Koto Kampar Hulu
Sehubungan dengan berakhirnya masa kontrak kerja dengan dinas kesehatan kabupaten
Kampar pada bulan desember 2017, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
perpanjangan kontrak kerja sebagai Tenaga Bantu Kesehatan (TBK) Kabupaten Kampar masa
bakti .

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami ucapkan

terima kasih.

Hormat saya,

Mosyarofah
 Sibiruang, 05 Oktober 2017

Kepada YTH:
Sdr bapak/ibu Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di – Bangkinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marisa Febrita,

Tempat Tanggal Lahir: Bandur Picak, 02 Agustus 1988

Alamat : Desa Bandur Picak
Pekerjaan : Tenaga Bantu Kesehatan ( TBK )
Alamat Tempat Kerja : Puskesmas Koto Kampar Hulu,Kec.Koto Kampar Hulu

Dengan ini kami mengajukan Pembuatan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ), sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR / Surat keterangan STR dalam pengurusan
4. Surat Keterangan Sehat ( KIR )
5. Rekomendasi dari Profesi PPNI Kab.Kampar
6. Foto Copy SK terakhir TBK UGD
7. Rekomendasi dari Puskesmas
8. Denah Lokasi tempat Kerja
9. Pas poto warna 3 X 4 = 3 Lembar
10. Materai 6000 satu lembar

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami ucapkan

terima kasih.

Hormat saya,

FITRIALIS , AMK