120 12/18/2014 120 Dibayarkan SPPD a/n Dotti Mahdalena

Konsultasi Kegiatan Pengambilan Spesimen ke Desa

Bulan September 2014 Rp 250,000
121 12/18/2014 121 Dibayarkan SPPD a/n Dotti Mahdalena
Konsultasi Kegiatan Pengambilan Spesimen ke Desa
Bulan Oktober 2014 Rp 250,000
122 12/18/2014 122 Dibayarkan SPPD a/n Dotti Mahdalena
Konsultasi Kartu Kendali Dana JKN
Bulan November 2014 Rp 250,000
123 12/18/2014 123 Dibayarkan SPPD a/n Dotti Mahdalena
Konsultasi Laporan Keuangan Dana Kapitasi JKN
Bulan Desember 2014 Rp 250,000
JUMLAH BULAN INI Rp 37,528,807 Rp 74,282,407
JUMLAH BULAN LALU Rp 383,055,531 Rp 303,548,731
JUMLAH SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2014 Rp 420,584,338 Rp 377,831,138
SISA KAS

MENGESAHKAN PETAPAHAN
KEPALA FKTP PUSKESMAS TAPUNG 1 BENDAHARA DANA KAPITAS

drg. IRVAN KAMARLI DOTTI MAHDALENA

NIP. 19730204 200501 1 008 NIP. 19860413 200902 2 003
 Rp 43,402,836

Rp 43,152,836

Rp 42,902,836

Rp 42,652,836
Rp (36,753,600)
Rp 79,506,800
Rp 42,753,200

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

DOTTI MAHDALENA
NIP. 19860413 200902 2 003
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB

BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : JANUARI 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7

1 04 Januari 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 30,533,001

2 18 Januari 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan Januari 2016 Rp 41,285,000 Rp - Rp 71,818,001

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 30,533,001 Rp - Rp 30,533,001

Jumlah Bulan Ini Rp 41,285,000 Rp - Rp 71,818,001
Jumlah Sampai Bulan ini 30 Januari 2016 Rp 71,818,001 Rp - Rp 71,818,001

MENGESAHKAN SIBIRUANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP : HJ .ZURNI.AM.KEB

BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : FEBRUARI 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7

3 02 Februari 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 71,818,001

4 16 Februari 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan Februari 2016 Rp 49,015,000 Rp - Rp 120,833,001

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 71,818,001 Rp - Rp 71,818,001

Jumlah Bulan Ini Rp 49,015,000 Rp - Rp 120,833,001
Jumlah Sampai Bulan ini 29 Februari 2016 Rp 120,833,001 Rp - Rp 120,833,001

MENGESAHKAN SIBIRUANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB

BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : MARET 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7

5 01 Maret 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 120,833,001

6 16 Maret 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan Maret 2016 Rp 48,995,000 Rp - Rp 169,828,001

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 120,833,001 Rp - Rp 120,833,001

Jumlah Bulan Ini Rp 48,995,000 Rp - Rp 169,828,001
Jumlah Sampai Bulan ini 31 Maret 2016 Rp 169,828,001 Rp - Rp 169,828,001

MENGESAHKAN SIBIRUANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB

BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : APRIL 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7

7 01 April 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 169,828,001

8 18 April 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan April 2016 Rp 49,165,000 Rp 218,993,001

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 169,828,001 Rp - Rp 169,828,001

Jumlah Bulan Ini Rp 49,165,000 Rp - Rp 218,993,001
Jumlah Sampai Bulan ini 29 April 2016 Rp 218,993,001 Rp - Rp 218,993,001

MENGESAHKAN SIBIRUANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB

BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : MEI 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

9 01 April 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 218,993,001

10 16 Mei 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan Mei 2016 Rp 49,400,000 Rp 268,393,001

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 218,993,001 Rp - Rp 218,993,001

Jumlah Bulan Ini Rp 49,400,000 Rp - Rp 268,393,001
Jumlah Sampai Bulan ini 31 Mei 2016 Rp 268,393,001 Rp - Rp 268,393,001

MENGESAHKAN SIBIRUANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA
KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB
BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : JUNI 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5 6
11 10 Juni 2016 Saldo Kas Bulan Lalu
Diterima Dana Kapitasi JKN bulan Juni 2016 49,280,000

12 10 Juni 2016 001 Dibayarkan ATK Bulan Januari S/D Juni 2016 Rp 7,242,000
13 Dipungut PPN ATK Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 658,364
14 Dibayarkan PPN ATK Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 658,364
15 Dipungut PPH22 ATK Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 98,755
16 Dibayarkan PPH22 ATK Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 98,755

17 10 Juni 2016 002 Dibayarkan Pulsa/Modem/Sistem Informasi Rp 500,000

Bulan Januari s/d Juni 2016
18 10 Juni 2016 003 Dibayarkan Biaya Pembelian BBM
Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 3,641,400

19 10 Juni 2016 004 Dibayarkan Cetak Bulan Januari S/D Juni 2016 Rp 6,912,500
20 Dipungut PPN Cetak Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 628,409
21 Dibayarkan PPN Cetak Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 628,409
22 Dipungut PPH22 Cetak Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 188,523
23 Dibayarkan PPH22 Cetak Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 188,523

24 10 Juni 2016 005 Dibayarkan Foto Copy Bulan Januari S/D Juni 2016 Rp 3,750,000
25 Dipungut PPN Foto Copy Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 340,909
26 Dibayarkan PPN Foto Copy Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 340,909
27 Dipungut PPH22 Foto Copy Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 51,136
28 Dibayarkan PPH22 Foto Copy Bulan Januari s/d Juni 2016 Rp 51,136
29 10 Juni 2016 006 Dibayarkan makan dan snack kegiatan Ploranis Bln Januari sd Mei 2016 Rp 4,500,000
30 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 450,000
31 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 450,000
32 Dipungut PPH22 Belanja Makan dan Minum Rp 135,000
33 Dibayar PPH22 Belanja Makan dan Minum Rp 135,000

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

1 2 3 4 5 6

34 10 Juni 2016 007 Dibayarkan SPPD Konsultasi a.n Zurni.AM.Keb DKK

Bulan Januari s.d Juni 2016 Rp 3,300,000
35 10 Juni 2016 008 Dibayarkan Transport UKP Petugas dalam desa
Bulan Januari 2016 a.n Sulisna Nengsih dkk Rp 5,000,000
36 10 Juni 2016 009 Dibayarkan Transport UKP Petugas dalam desa
Bulan Februari 2016 a.n Sulisna Nengsih dkk Rp 5,000,000

37 10 Juni 2016 010 Dibayarkan Transport UKP Petugas Puskesmas ke desa

Bulan Januari 2016 a.n Muhammad Rafi , dkk Rp 8,280,000
38 10 Juni 2016 011 Dibayarkan Transport UKP Petugas Puskesmas ke desa
Bulan Februari 2016 a.n Muhammad Rafi , dkk Rp 7,440,000
39 10 Juni 2016 012 Dibayarkan Transport UKP Petugas Puskesmas ke desa
Bulan Maret 2016 a.n Muhammad Rafi , dkk Rp 3,720,000
013 Dibayarkan Transport Pemeriksaan spesimen Puskesmas ke desa
Bulan Januari sd Juni 2016 Rp 1,920,000

TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

2 3 4 5 6
38 10 Juni 2016 014 Dibayarkan Honorarium narasumber upaya kesehatan perorangan
Penyuluhan Ploranis Rp 600,000
39 Dipungut PPH21 honorarium narasumber Rp 30,000
40 Disetor PPH21 honorarium narasumber Rp 30,000

30 Juni 2016 Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 268,393,001 Rp -

30 Juni 2016 Jumlah Bulan Ini Rp 49,280,000 Rp 61,805,900
 30 Juni 2016 Jumlah Sampai Bulan ini 30 Juni 2016 Rp 317,673,001 Rp 61,805,900

MENGESAHKAN SIBIRUANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
\
aran Menteri Dalam Negeri

SALDO
7
Rp 268,393,001
Rp 317,673,001

Rp 310,431,001
Rp 311,089,365
Rp 310,431,001
Rp 310,529,756
Rp 310,431,001

Rp 309,931,001

Rp 306,289,601

Rp 299,377,101
Rp 300,005,510
Rp 299,377,101
Rp 299,565,624
Rp 299,377,101

Rp 295,627,101
Rp 295,968,010
Rp 295,627,101
Rp 295,678,237
Rp 295,627,101
Rp 291,127,101
Rp 291,577,101 0
Rp 291,127,101
Rp 291,262,101
Rp 291,127,101

SALDO

Rp 287,827,101

Rp 282,827,101

Rp 277,827,101

Rp 269,547,101

Rp 262,107,101

Rp 258,387,101

Rp 256,467,101

SALDO
7

Rp 255,867,101
Rp 255,897,101
Rp 255,867,101

Rp 268,393,001
Rp 255,867,101
 Rp 255,867,101 600,000

ANA KAPITASI JKN

99503 1 001

\
]
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB

BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : JULI 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7
41 01 Juli 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 255,867,101
42 16 Juli 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan Juli 2016 Rp 49,395,000 Rp 305,262,101

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 317,673,001 Rp 61,805,900 Rp 255,867,101

Jumlah Bulan Ini Rp 49,395,000 Rp 305,262,101
Jumlah Sampai Bulan ini 31 JULI 2016 Rp 367,068,001 Rp 61,805,900 Rp 305,262,101

MENGESAHKAN SIBIRUANG 31 JULI 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB

BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : AGUSTUS 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7
43 01,agustus 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 305,262,101
44 15 Agustus 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan Agustus 2016 Rp 49,470,000 Rp 354,732,101

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 367,068,001 Rp 61,805,900 Rp 305,262,101

Jumlah Bulan Ini Rp 49,470,000 Rp 354,732,101
Jumlah Sampai Bulan ini 30 Agustus 2016 Rp 416,538,001 Rp 61,805,900 Rp 354,732,101

MENGESAHKAN SIBIRUANG 30 AGUSTUS 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB

BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : SEPTEMBER 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7
45 .01 september 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 354,732,101
46 16 September 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan September 2016 Rp 49,025,000 Rp 403,757,101

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 416,538,001 Rp 61,805,900 Rp 354,732,101

Jumlah Bulan Ini Rp 49,025,000 Rp - Rp 403,757,101
Jumlah Sampai Bulan ini 30 September 2016 Rp 465,563,001 Rp 61,805,900 Rp 403,757,101

MENGESAHKAN SIBIRUANG 30 SEPTEMBER 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA
KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB
BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : OKTOBER 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

1 2 3 4 5 6

47 01 Oktober 2016 Saldo Kas Bulan Lalu

48 16 Oktober 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan Oktober 2016 49,090,000

49 31 Oktober 2016 015 Dibayarkan ATK Bulan Juli S/D Oktober 2016 Rp 2,251,000
50 Dipungut PPN ATK Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 204,636
51 Dibayarkan PPN ATK Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 204,636
52 Dipungut PPH22 ATK Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 61,391
53 Dibayarkan PPH22 ATK Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 61,391

54 31 Oktober 2016 016 Dibayarkan Biaya Pembelian BBM

55 Bulan Juni s/d Oktober 2016 Rp 4,995,700

56 31 Oktober 2016 017 Dibayarkan Cetak Bulan Juli S/D Oktober 2016 Rp 5,512,500
57 Dipungut PPN Cetak Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 501,136
58 Dibayarkan PPN Cetak Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 501,136
59 Dipungut PPH22 Cetak Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 150,341
60 Dibayarkan PPH22 Cetak Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 150,341
61 31 Oktober 2016 018 Dibayarkan Foto Copy Bulan Juli S/D Oktober 2016 Rp 3,495,000
62 Dipungut PPN Foto copy Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 317,727
63 Dibayarkan PPN Foto copy Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 317,727
64 Dipungut PPH22 Foto copy Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 95,318
65 Dibayarkan PPH22 Foto copy Bulan Juli s/d Oktober 2016 Rp 95,318

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

2 3 4 5 6
1

66 31 Oktober 2016 019 Dibayarkan Pembelian makan dan snack club Ploranis Tanjung Bln Agustus 2016 Rp 1,000,000
67 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 100,000
68 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 100,000

69 31 Oktober 2016 020 Dibayarkan Pembelian makan dan snack club Ploranis Tabing Bln Agustus 2016 Rp 1,000,000
70 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 100,000
71 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 100,000

72 31 Oktober 2016 021 Dibayarkan Pembelian makan dan snack club Ploranis Sibiruang Bln Agustus 2016 Rp 1,250,000
73 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 125,000
74 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 125,000

75 31 Oktober 2016 022 Dibayarkan Pembelian makan dan snack club Ploranis Pongkai Bln Agustus 2016 Rp 1,000,000
76 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 100,000
77 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 100,000

78 31 Oktober 2016 023 Dibayarkan Pembelian makan dan snack club Ploranis Sibiruang Bln Agustus 2016 Rp 1,100,000
79 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 110,000
80 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 110,000
81 31 Oktober 2016 024 Dibayarkan Biaya Pembelian makan kegiatan Ploranis Bln September 2016 1,500,000

82 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000

83 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000

84 31 Oktober 2016 025 Dibayarkan SPPD Konsultasi a.n Zurni.AM.Keb DKK

85 Bulan Januari s.d Juni 2016 3,070,000

86 31 Oktober 2016 026 Dibayarkan Transport UKP Petugas Puskesmas ke desa

Bulan Juli dan Agustus 2016 a.n Aswira Sari , dkk 1,800,000

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

2 3 4 5 6
1

87 31 Oktober 2016 027 Dibayarkan Transport Pemeriksaan spesimen Puskesmas ke desa

Bulan Juni sd Oktober 2016 1,680,000

88 31 Oktober 2016 028 Dibayarkan Honorarium narasumber upaya kesehatan perorangan 1,200,000

89 Dipungut PPH21 honorarium narasumber Rp 60,000

90 31 Oktober 2016 Disetor PPH21 honorarium narasumber 60,000

31 Oktober 2016 Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 465,563,001 Rp 61,805,900

31 Oktober 2016 Jumlah Bulan Ini Rp 49,090,000 Rp 30,854,200

31 Oktober 2016 Jumlah Sampai Bulan ini 31 Oktober 2016 Rp 514,653,001 92,660,100
SIBIRUANG
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
MENGESAHKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
MUHAMMAD SYARIF
NIP. 19721104 199503 1 001

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM

NIP. 19690103 198911 2 001
\
urat edaran Menteri Dalam Negeri

SALDO

Rp 403,757,101
Rp 452,847,101

Rp 450,596,101
Rp 450,800,737
Rp 450,596,101
Rp 450,657,492
Rp 450,596,101

Rp 445,600,401

Rp 440,087,901
Rp 440,589,037
Rp 440,087,901
Rp 440,238,242
Rp 440,087,901
Rp 436,592,901
Rp 436,910,628
Rp 436,592,901
Rp 436,688,219
Rp 436,592,901

SALDO

Rp 435,592,901
Rp 435,692,901
Rp 435,592,901

Rp 434,592,901
Rp 434,692,901
Rp 434,592,901

Rp 433,342,901
Rp 433,467,901
Rp 433,342,901

Rp 432,342,901
Rp 432,442,901
Rp 432,342,901

Rp 431,242,901
Rp 431,352,901
 Rp 431,242,901
Rp 429,742,901
Rp 429,892,901
Rp 429,742,901

Rp 426,672,901

Rp 424,872,901

SALDO

Rp 423,192,901

Rp 421,992,901
Rp 422,052,901
Rp 421,992,901

Rp 403,757,101
Rp 421,992,901
Rp 421,992,901

RA DANA KAPITASI JKN

104 199503 1 001

l
Rp -

Rp (30,854,200)

Rp -
\
]
 0

#REF!
#REF!
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA
KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB
BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : NOVEMBER 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7
41 01 November 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 421,992,901
42 16 November 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan November 2016 Rp 49,155,000 Rp 471,147,901

43 30 November 2016 029 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Januari 2016 Rp 7,700,000 Rp 463,447,901
44 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 338,830 Rp 463,786,731
45 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 338,830 Rp 463,447,901
46 30 November 2016 030 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Januari 2016 Rp 10,000,000 Rp 453,447,901
47 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 33,703 Rp 453,481,604
48 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 33,703 Rp 453,447,901

49 30 November 2016 031 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Februari 2016 Rp 7,700,000 Rp 445,747,901
50 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 337,897 Rp 446,085,798
51 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 337,897 Rp 445,747,901
52 30 November 2016 032 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Februari 2016 Rp 10,000,000 Rp 435,747,901
53 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 33,268 Rp 435,781,169
54 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 33,268 Rp 435,747,901

55 30 November 2016 033 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Maret 2016 Rp 7,700,000 Rp 428,047,901
56 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 338,445 Rp 428,386,346
57 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 338,445 Rp 428,047,901
58 30 November 2016 034 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Maret 2016 Rp 10,000,000 Rp 418,047,901
59 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 34,118 Rp 418,082,019
60 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 34,118 Rp 418,047,901
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7
61 30 November 2016 035 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan April 2016 Rp 7,700,000 Rp 410,347,901
62 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 338,902 Rp 410,686,803
63 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 338,902 Rp 410,347,901
64 30 November 2016 036 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan April 2016 Rp 10,000,000 Rp 400,347,901
65 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 34,154 Rp 400,382,055
66 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 34,154 Rp 400,347,901

67 30 November 2016 037 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Mei 2016 Rp 7,700,000 Rp 392,647,901
68 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 338,902 Rp 392,986,803
69 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 338,902 Rp 392,647,901
70 30 November 2016 038 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Mei 2016 Rp 10,000,000 Rp 382,647,901
71 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 34,776 Rp 382,682,677
72 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 34,776 Rp 382,647,901

73 30 November 2016 039 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Juni 2016 Rp 7,700,000 Rp 374,947,901
74 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 339,021 Rp 375,286,922
75 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 339,021 Rp 374,947,901
76 30 November 2016 040 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Juni 2016 Rp 10,000,000 Rp 364,947,901
77 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 34,874 Rp 364,982,775
78 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 34,874 Rp 364,947,901

79 30 November 2016 041 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Juli 2016 Rp 7,700,000 Rp 357,247,901
80 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 337,857 Rp 357,585,758
81 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 337,857 Rp 357,247,901
82 30 November 2016 042 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Juli 2016 Rp 10,000,000 Rp 347,247,901
83 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 34,860 Rp 347,282,761
84 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 34,860 Rp 347,247,901

30 November 2016 043 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Agustus 2016 Rp 7,700,000 Rp 339,547,901
Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 338,509 Rp 339,886,410
Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 338,509 Rp 339,547,901
30 November 2016 044 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Agustus 2016 Rp 10,000,000 Rp 329,547,901
Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 35,333 Rp 329,583,234
Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 35,333 Rp 329,547,901
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
30 November 2016 045 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan September 2016 Rp 7,700,000 Rp 321,847,901
Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 337,778 Rp 322,185,679
Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 337,778 Rp 321,847,901
30 November 2016 046 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan September 2016 Rp 10,000,000 Rp 311,847,901
Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 35,520 Rp 311,883,421
Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 35,520 Rp 311,847,901

30 November 2016 047 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Oktober 2016 Rp 7,700,000 Rp 304,147,901
Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 338,902 Rp 304,486,803
Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 338,902 Rp 304,147,901
30 November 2016 048 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Oktober 2016 Rp 10,000,000 Rp 294,147,901
Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 34,903 Rp 294,182,804
Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 34,903 Rp 294,147,901

30 November 2016 049 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan November 2016 Rp 7,700,000 Rp 286,447,901
Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 339,422 Rp 286,787,323
Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 339,422 Rp 286,447,901
30 November 2016 050 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan November 2016 Rp 10,000,000 Rp 276,447,901
Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 34,926 Rp 276,482,827
Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 34,926 Rp 276,447,901

Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 514,653,001 Rp 92,660,100 Rp 421,992,901

Jumlah Bulan Ini Rp 49,155,000 Rp 194,700,000 Rp 276,447,901
Jumlah Sampai Bulan ini 30 NOVEMBER 2016 Rp 563,808,001 Rp 287,360,100 Rp 276,447,901

MENGESAHKAN SIBIRUANG 30 NOVEMBER 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 17,700,000
53,100,000
418,047,901
 17,700,000.00
194,700,000.00
 Lampiran IV : Surat edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ:
Tanggal : 05 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA
KEPALA FKTP : ZURNI.AM.KEB
BENDAHARA : MUHAMMAD SYARIF
BULAN : DESEMBER 2016
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7
85 01 November 2016 Saldo Kas Bulan Lalu Rp 276,447,901
86 16 November 2016 Diterima Dana Kapitasi JKN bulan November 2016 Rp 49,120,000 Rp 325,567,901

87 22 Desember 2016 051 Dibayarkan Biaya Pembelian ATK Bulan Oktober -

Desember 2016 Rp 9,268,000 Rp 316,299,901
88 Dipungut PPN ATK Bulan OKT s/d Desember 2016 Rp 842,545 Rp - Rp 317,142,446
89 Dibayarkan PPN ATK Bulan OKT s/d Desember2016 Rp 842,545 Rp 316,299,901
90 Dipungut PPH22 ATK Bulan OKT s/d Desember 2016 Rp 126,382 Rp 316,426,283
91 Dibayarkan PPH22 ATK Bulan OKT s/d Desember 2016 Rp 126,382 Rp 316,299,901

92 22 Desember 2016 052 Dibayarkan Biaya Pembelian Pulsa Modem Rp 100,000 Rp 316,199,901

93 22 Desember 2016 053 Dibayarkan Biaya Pembelian BBM Bulan Oktober -

Desember 2016 Rp 5,186,150 Rp 311,013,751

94 22 Desember 2016 054 Dibayarkan Biaya Pembelian Cetak Bulan Oktober -

Desember 2016 Rp 510,000 Rp 310,503,751

95 22 Desember 2016 055 Dibayarkan Biaya Pembelian Foto copy Bulan Oktober -
Desember 2016 Rp 465,000 Rp 310,038,751

96 22 Desember 2016 056 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Tanjung Bulan Oktober 2016 Rp 1,500,000 Rp 308,538,751
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7

97 22 Desember 2016 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 308,688,751
98 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 308,538,751

99 22 Desember 2016 057 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Tabing Bulan Oktober 2016 Rp 1,500,000 Rp 307,038,751
100 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 307,188,751
101 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 307,038,751

102 22 Desember 2016 058 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Pongkai Bulan Oktober 2016 Rp 1,500,000 Rp 305,538,751
103 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 305,688,751
104 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 305,538,751

105 22 Desember 2016 059 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Gunung Malelo Bulan Oktober 2016 Rp 1,500,000 Rp 304,038,751
106 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 304,188,751
107 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 304,038,751

108 22 Desember 2016 060 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Pongkai Bulan November 2016 Rp 1,500,000 Rp 302,538,751
109 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 302,688,751
110 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 302,538,751

111 22 Desember 2016 061 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Gunung Malelo Bulan November 2016 Rp 1,500,000 Rp 301,038,751
112 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 301,188,751
113 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 301,038,751

114 22 Desember 2016 062 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Sibiruang Bulan November 2016 Rp 1,500,000 Rp 299,538,751
115 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 299,688,751
Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum 150,000 299,538,751
116
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA
117 22 Desember 2016 063 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Bandur Picak Bulan November 2016 Rp 1,500,000 Rp 298,038,751
118 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 298,188,751
119 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 150,000 Rp 298,038,751

120 22 Desember 2016 064 Dibayarkan Biaya Pembelian Makan dan Minum Kegiatan
Ploranis Desa Tanjung Bulan Desember 2016 Rp 650,000 Rp 297,388,751
121 Dipungut PHR Belanja Makan dan Minum Rp 65,000 Rp 297,453,751
122 Dibayar PHR Belanja Makan dan Minum Rp 65,000 Rp 297,388,751

123 22 Desember 2016 065 Dibayarkan Jasa Pelayana PNS Bulan Desember 2016 Rp 7,700,000 Rp 289,688,751
124 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 338,830 Rp 290,027,581
125 22 Desember 2016 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 338,830 Rp 289,688,751
126 066 Dibayarkan Jasa Pelayana NON PNS Bulan Desember 2016 Rp 10,000,000 Rp 279,688,751
127 Di Pungut Pajak Jasa Pelayan Rp 33,268 Rp 279,722,019
128 Dibayarkan Pajak Jasa Pelayanan Rp 33,268 Rp 279,688,751

31 Desember 2016 Jumlah Sampai Dengan Bulan Lalu Rp 563,808,001 Rp 287,360,100 Rp 276,447,901
31 Desember 2016 Jumlah Bulan Ini Rp 49,120,000 Rp 45,879,150 Rp 279,688,751
31 Desember 2016 Jumlah Sampai Bulan ini DESEMBER 2016 Rp 612,928,001 Rp 333,239,250 Rp 279,688,751

MENGESAHKAN CV
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Hj. ZURNI.AM.KEB SKM MUHAMMAD SYARIF

NIP. 19690103 198911 2 001 NIP. 19721104 199503 1 001
 278,473,751
Rp (1,215,000)

Rp 1,215,000
Rp 1,865,000

Rp 17,700,000
212400000