1 No : NO : 445.2/885/RSUD.

KLU/VII /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
2 Nama : dr. Dewa Made Krishna Bayumurti
3 NIP : 19740314200803 1 001
4 Jabatan : Dokter RSUD KLU
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ALI HUSEN
6 Tempat/Tanggal la : Akar-Akar, 31 Desember 1974
7 Jenis kelamin : Laki - laki
8 Pekerjaan : -
9 Alamat : Dusun Akar-Akar Selatan, Desa Akar-Akar, Kec. Bayan Kab. Lombok U
10 Atas Permintaan : SENDIRI
11 Untuk keperluan : Persyaratan Pencalonan Kepala Desa
12 Tanggal : Tanjung, 8 Juli 2017
13 Dokter : dr. Dewa Made Krishna Bayumurti
14 NIP : NIP. 19740314200803 1 001
Keterangan :
15 Tinggi Badan : 165 cm
16 Berat Badan : 63 Kg
17 Golongan Darah : A+
18 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
19
20

dr. H. Encu Sukandi

19780130200901 1 006
dr. Isniati Setia Ningrum
19841013201101 2 009
dr. D. Made Krishna B.
19740314200803 1 001

dr. H. Encu Sukandi

NIP. 19780130200901 1 006
dr. Isniati Setia Ningrum
NIP. 19841013201101 2 009
dr. Dewa Made Krishna Bayumurti
NIP. 19740314200803 1 001
Perempuan
Laki - laki
Kab. Lombok Utara
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
LO M B O K U TA R A

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jl. Raya Tanjung Bayan, Telp. (0370) 6123010 Kode Pos 83352 Email :Rsud_KLU @yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445.2/885/RSUD.KLU/VII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewa Made Krishna Bayumurti
NIP : 19740314200803 1 001
Jabatan : Dokter RSUD KLU

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALI HUSEN
Tempat/Tanggal lahir : Akar-Akar, 31 Desember 1974
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Akar-Akar Selatan, Desa Akar-Akar, Kec. Bayan
Kab. Lombok Utara

Atas permintaan : SENDIRI

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Persyaratan Pencalonan Kepala Desa

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : A+
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
SGOT + SGPT : Normal / Tidak
HBsAg : Positif / Negati
Berkaca Mata / Lensa : Ya / Tidak

Tanjung, 8 Juli 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Dewa Made Krishna Bayumurti

NIP. 19740314200803 1 001
L O M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jl. Raya Tanjung Bayan, Telp. (0370) 6123010 Kode Pos 83352

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO : 445.2/885/RSUD.KLU/VII /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Dewa Made Krishna Bayumurti
NIP : 19740314200803 1 001
Jabatan : Dokter RSUD KLU

Yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : ALI HUSEN
Tempat/Tanggal lahir : Akar-Akar, 31 Desember 1974
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Akar-Akar Selatan, Desa Akar-Akar, Kec. Bayan
Kab. Lombok Utara

Atas permintaan : SENDIRI

Telah dilakukan pemeriksaan bebas Narkoba dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan :

POSITIF / NEGATIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pencalonan Kepala Desa

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : A+
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Tanjung, 8 Juli 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Dewa Made Krishna Bayumurti

NIP. 19740314200803 1 001
m keadaan :

na mestinya.
 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jl. Raya Tanjung Bayan, Telp. (0370) 6123010 Kode Pos 83352

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

NO : 445.2/885/RSUD.KLU/VII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewa Made Krishna Bayumurti
NIP : 19740314200803 1 001
Jabatan : Dokter RSUD KLU

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALI HUSEN
Tempat/Tanggal lahir : Akar-Akar, 31 Desember 1974
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Akar-Akar Selatan, Desa Akar-Akar, Kec.
Bayan Kab. Lombok Utara

Atas permintaan : SENDIRI

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan :

BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Untuk keperluan : Persyaratan Pencalonan Kepala Desa

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : A+
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Tanjung, 8 Juli 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Dewa Made Krishna Bayumurti

NIP. 19740314200803 1 001
imana mestinya.

i 2017
iksa,

na Bayumurti
803 1 001
L O M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jl. Raya Tanjung Bayan, Telp. (0370) 6123010 Kode Pos 83352

SURAT KETERANGAN HAMIL

NO : 445.2/885/RSUD.KLU/VII /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Dewa Made Krishna Bayumurti
NIP : 19740314200803 1 001
Jabatan : Dokter RSUD KLU

Yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : ALI HUSEN
Tempat/Tanggal lahir : Akar-Akar, 31 Desember 1974
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Err:509
Alamat : Dusun Akar-Akar Selatan, Desa Akar-Akar, Kec. Bayan
Kab. Lombok Utara

Atas permintaan : SENDIRI

Telah dilakukan pemeriksaan Tes Kehamilan dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan :

HAMIL / TIDAK HAMIL

Untuk keperluan : Persyaratan Pencalonan Kepala Desa

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : A+
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Tanjung, 8 Juli 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Dewa Made Krishna Bayumurti

NIP. 19740314200803 1 001
m keadaan :

na mestinya.