PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/189/ 431.201.7.1/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : Suci Faiqotul Imaniyar, A.Md.Keb
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 12 Nofember 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Karang Projo Rt 002 Rw 004
Ds. Alasmalang Kec. Panarukan
Pekerjaan : Bidan

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pendaftaran
Bidan PTT berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 23 - 09 - 2014 s/d 23 - 12 - 2014 .
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 23 Septamber 2014

Tinggi Badan : 154 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 51 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : 120/70 mmhg NIP. 19810612 201001 2 019

Yang bersangkutan

Puji Wahyuni M, S.ST

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / / 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : ..
Tempat , tanggal lahir : ..
Jenis kelamin : ..
Alamat : ..
..
Pekerjaan : ..

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa KURANG SEHAT.
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl
Tinggi Badan : . Dokter Pemeriksa
Berat Badan : .
Gol. Darah : .
Penglihatan : .
Pendengaran : . dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : . mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /88/ 431.201.7.1/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : Radimo
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 01 Juli 1962
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Tunggul Rt 02 Rw 02
Sumberargo, Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Petani/Petani

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Haji
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 26 - 08 - 2014 s/d 26 - 11 - 2014 .
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 26 Agustus 2014

Tinggi Badan : 164 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 44 kg
Gol. Darah : -
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : 130/90 mmhg NIP. 19810612 201001 2 019

Yang bersangkutan

RADIMO

\
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /89/ 431.201.7.1/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : Tosi
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 01 Juli 1965
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Tunggul Rt 02 Rw 02
Sumberargo, Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Petani/Petani

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Haji
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 26 - 08 - 2014 s/d 26 - 11 - 2014 .
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 26 Agustus 2014

Tinggi Badan : 146 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 45 kg
Gol. Darah : -
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : 130/80 mmhg NIP. 19810612 201001 2 019

Yang bersangkutan

TOSI

\
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /103/ 431.201.7.1/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : Nur aini
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 15 Agustus 1963
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Krajan Rt 12 Rw 03
Tlogosari, Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : PNS

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Diklat
Calon Pengawas Sekolah berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 27 - 11 - 2014 s/d
27 - 02 - 2015 .
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 27 Oktober 2014

Tinggi Badan : 143 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah : O
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19810612 201001 2 019

Yang bersangkutan

NUR AINI
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /104/ 431.201.7.1/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : Sugeng Priyanto
Tempat , tanggal lahir : Blitar, 23 Oktober 1963
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Griya Besuki Mulya Rt 01 Rw 06
Kec. Besuki
Pekerjaan : PNS

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Diklat
Calon Pengawas Sekolah berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 27 - 11 - 2014 s/d
27 - 02 - 2015 .
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 27 Oktober 2014

Tinggi Badan : 170 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 4 kg
Gol. Darah : A
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : 110/70 mmhg NIP. 19810612 201001 2 019

Yang bersangkutan

SUGENG PRIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /001/ 431.201.7.1/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : RUJIANTO
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 12 Januari 1986
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Krajan Rt. 06 Rw. 02
Baderan, Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Guru Honorer

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan TKSK
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 05 - 01 - 2015 s/d 05 - 04 - 2015 .
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 05 Januari 2015

Tinggi Badan : 166 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 70 kg
Gol. Darah : -
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19810612 201001 2 019

Yang bersangkutan

RUJIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /002/ 431.201.7.1/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : SADIMAN
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 03 Juli 1962
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Semogo Rt. 15 Rw. 05
Kalirejo, Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Lamaran
Pekerjaan berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 09 - 01 - 2015 s/d 09 - 04 - 2015 .
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 09 Januari 2015

Tinggi Badan : 166 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 56 kg
Gol. Darah : -
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : 110/70 mmhg NIP. 19810612 201001 2 019

Yang bersangkutan

SADIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /003/ 431.201.7.1/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : SUDI
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 11Maret 1978
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Semogo Rt.14 Rw. 05
Kalirejo, Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Petani

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Lamaran
Pekerjaan berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 09 - 01 - 2015 s/d 09 - 04 - 2015 .
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 09 Januari 2015

Tinggi Badan : 160 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : -
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : 120/70 mmhg NIP. 19810612 201001 2 019

Yang bersangkutan

SUDI
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / / 431.201.7.1/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :
Nama : ..
Tempat , tanggal lahir : ..
Jenis kelamin : ..
Alamat : ..
..
Pekerjaan : ..

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa KURANG SEHAT.
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl,
Tinggi Badan : . Dokter Pemeriksa
Berat Badan : .
Gol. Darah : .
Penglihatan : .
Pendengaran : . dr. Indah Ayuning Wulan
Tek. Darah : . NIP. 19810612 201001 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /118/ 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : NURAINI INDAH

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 26 Januari 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Krajan Rt 007 Rw 003 kalirejo,
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Perawat

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan SIK
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 20/12/2016 s/d 20/03/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 20/12/2016

Tinggi Badan : 155 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah :A
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 110/70 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /119/ 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : DINA SUPRIANDINI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 13 April 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Binong Rt 9 Rw 3 Plalangan,
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Perawat

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan SIK
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 20/12/2016 s/d 20/03/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 20/12/2016

Tinggi Badan : 150 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 46 kg
Gol. Darah :O
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 100/70 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /128/ 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : BASUKI
Tempat , tanggal lahir : Banyuwangi, 02 November 1966
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp Tlogosari Tengah Rt 09 Rw 02,
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Perawat

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan SIK
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 21/12/2016 s/d 21/03/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 21 Desember 2016

Tinggi Badan : 158 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 57 kg
Gol. Darah :O
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 100/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /129/ 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : TINI WULANDARI

Tempat , tanggal lahir : Wonogiri, 10 April 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Gelora No.53 Besuki Rt01 Rw02
Kec. Besuki
Pekerjaan : PNS/Sanitarian

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Mengurus STR
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 21/12/2016 s/d 21/03/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 21 Desember 2016

Tinggi Badan : 162 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 59 kg
Gol. Darah :O
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 100/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /130/ 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : ANANG SUGIONO

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 11 Agustus 1995
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Krajan Rt03 Rw01 Ds.Tamansari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pembuatan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 21/12/2016 s/d 21/03/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 21 Desember 2016

Tinggi Badan : 160 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 45 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /131/ 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : REJO
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 01 Juni 1965
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Jambaran Rt11 Rw04 Ds.Plalangan
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pembuatan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 23/12/2016 s/d 23/03/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 23 Desember 2016

Tinggi Badan : 160 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 68 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/70 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /132/ 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : SUNARYO
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 16 November 1984
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Semogo Rt.16 Rw.006 Ds.Kalirejo
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Swasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Melamar Pekerjaan
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 23/12/2016 s/d 23/03/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 23 Desember 2016

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 70 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/70 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /133/ 431.201.7.1/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : INDRAWAN ANDI TAUCHID

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 22 Desember 1986
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Krajan Rt11 Rw03 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Guru

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pembuatan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 28/12/2016 s/d 28/03/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 28 Desember 2016

Tinggi Badan : 169 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 72 kg
Gol. Darah :A
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /001/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : WINDA ARUMAWATI BASUKI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 07 Januari 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Tlogosari Tengah Rt09 Rw02 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Mahasiswa

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pepanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 03/01/2017 s/d 03/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 03 Januari 2017

Tinggi Badan : 157 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 45 kg
Gol. Darah :A
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /002/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : ABDUS SALAM

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 21 Januari 1995
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Semogo Rt14 Rw05 Ds.Kalirejo
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Sopir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 10/01/2017 s/d 10/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 10 Januari 2017

Tinggi Badan : 162 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 65,5 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /003/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : PUJI WALUYO

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 27 Januari 1981
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl.Olahraga Blok Kavling Rt05 Rw06
Kota Timur
Kec. Besuki
Pekerjaan : PNS

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 12/01/2017 s/d 12/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 12 Januari 2017

Tinggi Badan : 159 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 56 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /004/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD TOHIR

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 10 April 1993
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Jambaran Rt.14 Rw.06 Ds.Plalangan
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Petani

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pembuatan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 16/01/2017 s/d 16/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 16 Januari 2017

Tinggi Badan : 167 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 45 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /005/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : RIDWAN GUNANTO

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 19 April 1973
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Krajan Rt.11 Rw.03 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : PNS

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 19/01/2017 s/d 19/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 19 Januari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /005/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : MERY YUNIAR PUTRI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 07 Maret 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Tlogosari Tengah Rt.08 Rw.02
Ds.Tlogosari - Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Perawat

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan STR
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 21/01/2017 s/d 21/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 21 Januari 2017

Tinggi Badan : 155 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 70 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /006/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : MOH. ABDUL WAFI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 26 Mei 1998
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Tlogosari Rt.09 Rw.02 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Mahasiswa

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pembuatan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 23/01/2017 s/d 23/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 23 Januari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /006/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : RUJIANTO
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 12 Januari 1986
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Semogo Rt.16 Rw.06 Ds.Kalirejo
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Melamar Pekerjaan
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 23/01/2017 s/d 23/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 23 Januari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /007/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : IMAM SOFIANDI ROMADHAN

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 28 Desember 1999
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Tlogosari Rt.07 Rw.02 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Siswa

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan SNMPTN
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 23/01/2017 s/d 23/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 23 Januari 2017

Tinggi Badan : 167 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 61 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 130/90 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /008/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : ROVI RAHMAYANTI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 24 Juni 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Krajan Rt.14 Rw.03 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : GTT

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Sleksi Pendamping
Sosial.
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 24/01/2017 s/d 24/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 24 Januari 2017

Tinggi Badan : 148 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 70 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 110/70 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /003/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : SELA KURNIAWATI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 07 Maret 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Krajan Rt.12 Rw.03 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Bidan Magang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pembuatan STRB
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 31/01/2017 s/d 30/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 31 Januari 2017

Tinggi Badan : 151 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 54 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /004/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : SELA KURNIAWATI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 07 Maret 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Krajan Rt.12 Rw.03 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Bidan Magang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pembuatan STRB
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 31/01/2017 s/d 30/04/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 31 Januari 2017

Tinggi Badan : 151 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 54 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /004/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : MAKMUR
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 02 Maret 1954
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Tlogosari Tengah Rt.08 Rw.02
Ds. Tlogosati - Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Swasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM C
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 03/02/2017 s/d 03/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 03 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 65 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 110/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /005/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : HARTONO
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 07 Februari 1995
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Krajan Rt.07 Rw.03
Ds. Kalirejo - Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Swasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM C
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 04/02/2017 s/d 04/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 04 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 45 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /004/ 431.201.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : KARTIKA, SH
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 02 Maret 1960
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Krajan Rt.11 Rw.03 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : PNS

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 09/02/2017 s/d 09/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 09 Februari 2017

Tinggi Badan : 167 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : AB
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 130/90 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /004/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : MISYAKIP
Tempat , tanggal lahir : Bondowoso, 14 September 1977
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Krajan Rt.10 Rw.03 Ds.Kalirejo
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Melamar Pekerjaan
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 11/02/2017 s/d 11/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 11 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 52 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /005/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 10 Januari 1980
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Dsn.Semogo Rt.15 Rw.05 Ds.Kalirejo
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Melamar Pekerjaan
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 11/02/2017 s/d 11/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 11 Februari 2017

Tinggi Badan : 169 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 61 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /005/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : JUNAIDI
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 27 Februari 1978
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Griya Besuki Mulya Blok k-3
Kec. Besuki
Pekerjaan : PNS

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 16/02/2017 s/d 16/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 16 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 59 kg
Gol. Darah :A
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /006/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : HARI / FENDI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 02 Maret 1967
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Ds. Tlogosari rt.09 rw02
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Petani

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 20/02/2017 s/d 20/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 20 Februari 2017

Tinggi Badan : 168 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 130/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /007/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : SUGIONO
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 15 Juni 1980
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Semogo rt.15 rw05 Ds.Kalirejo
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Petani

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Melamar Pekerjaan
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 21/02/2017 s/d 21/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 21 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 40 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /008/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : HADI
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 17 Februari 1974
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Nangkaan rt.02 rw.01 Ds.Tamansari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Sopir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Pembuatan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 22/02/2017 s/d 22/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 22 Februari 2017

Tinggi Badan : 168 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 78 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /009/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : SUGENG RIYADI

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 04 Maret 1976
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Baderan Barat rt.03 rw.01 Ds.Baderan
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 22/02/2017 s/d 22/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 22 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 80 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 110/70 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /010/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : RUSTAJI
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 03 Maret 1980
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Baderan Barat rt.03 rw.01 Ds.Baderan
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Swasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 22/02/2017 s/d 22/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 22 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /011/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL FATAH AR RASYID

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 15 Desember 1968
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Ds. Bloro Rt.16 Rw.03
Kec. Besuki
Pekerjaan : Swasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 22/02/2017 s/d 22/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 22 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 80 kg
Gol. Darah :O
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 140/90 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /012/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : VENDI PRADANA

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 01 Oktober 1989
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Semogo Rt.15 Rw.05 Ds.Kalirejo
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Melamar Pekerjaan
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 23/02/2017 s/d 23/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 23 Februari 2017

Tinggi Badan : 163 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 66 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /013/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : EKO WARDOYO

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 03 Maret 1982
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Dsn.Krajan Rt.12 Rw.03 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Swasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 24/02/2017 s/d 24/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 24 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 45 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /014/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD SUDARTOK

Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 01 Maret 1991
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Dsn.Krajan Rt.12 Rw.03 Ds.Tlogosari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Swasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 24/02/2017 s/d 24/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 24 Februari 2017

Tinggi Badan : 165 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah :B
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /014/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama : SADIMAN
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 03 Juli 1962
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Semogo Rt.15 Rw.05 Ds.Kalirejo
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Melamar Pekerjaan
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 28/02/2017 s/d 28/05/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 28 Februari 2017

Tinggi Badan : 162 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 57 kg
Gol. Darah :-
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 /014/ 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama :SEYYEDI
Tempat , tanggal lahir : Situbondo, 12 April 1992
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Krajan Rt.02 Rw.01 Ds. Tamansari
Kec. Sumbermalang
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan Persyaratan Perpanjangan SIM
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal 01/03/2017 s/d 01/06/2017
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl 01 Maret 2017

Tinggi Badan : 170 cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 62 kg
Gol. Darah :A
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : 120/80 mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 ( 0338 ) 5510335
SUMBERMALANG 68355.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / / 431.202.7.1/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Sumbermalang, mengingat sumpah / janji sebagai dokter maka dengan ini
kami menerangkan bahwa :

Nama :.
Tempat , tanggal lahir :.
Jenis kelamin :.
Alamat :.
:.
Pekerjaan :.

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat

bahwa yang diperiksa BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan
berlaku tiga bulan terhitung mulai tanggal s/d
Semua keterangan yang diberikan diatas benar benar menurut pengetahuan kami, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermalang, Tgl
Tinggi Badan : . Dokter Pemeriksa
Berat Badan : .
Gol. Darah : .
Penglihatan : .
Pendengaran : . dr. Arif Riski Andhika
Tek. Darah : . mmhg NIP. 19841011 201503 1 004
BASS TREBLE BALANCE VOL MIC VOL MIC 1

VOL MIC 2 VOL MIC 3 ECHO REPEATER VOLUME

VOL AUX VOL AUX 1 VOL AUX 2