BERKAS PERMOHONAN

SURVEY AKREDITASI PUSKESMAS/

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km 06. Telp. (0234) 275509 Kode Pos 45216
Email : pkm_plumbon@yahoo.com
 I. PENGANTAR

UPTD Puskesmas Plumbon berlokasi di pinggir Jalan Indramayu Jatibarang Km 06

Desa Plumbon Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu, dengan luas wilayah kerja
11.89 hektar meliputi 7 Desa, 2 Kelurahan didalamnya terdapat 190 RW, 59 RT dan 73
Posyandu. Desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas Plumbon meliputi Desa
Telukagung, Desa Plumbon, Desa Dukuh, Desa Pekandangan Jaya, Desa Pekandangan
dan Kelurahan Kepandean, Kelurahan Bojongsari, Desa Singajaya, dan Desa Singaraja
Jarak Puskesmas Plumbon ke desa terjauh yaitu Desa Singaraja sekitar 6 kilometer.

Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Plumbon mempunyai
struktur organisasi yang mengacu pada Peraturan Bupati Indramayu Nomor 15 Tahun
2009 tentang Organisasi, Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu yang terdapat pada BAB III
Bagian Kedua Pasal 6 Nomor 1 disebutkan bahwa susunan oganisasi UPTD Puskesmas,
terdiri dari:
a. Kepala
b. Kepala Sub Bag Tata Usaha
c. Pegawai Non Struktural, terdiri dari pelaksana administrasi dan
pelaksana operasional;
d. Kelompok Jabatan Fungsional

Upaya Kesehatan yang diselenggarakan di UPTD Puskesmas Plumbon berdasarkan

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial meliputi pelayanan
Promosi Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Lingkungan, Pelayanan Kesehatan Ibu Anak
dan KB, Pelayanan Gizi dan pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Upaya
Kesehatan Masyarakat Pengembangan yang meliputi Pelayanan Kesehatan sekolah,
Pelayanan Kesehatan Olahraga, Pelayanan Kesehatan Masyarakat, Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut, Pelayanan Kesehatan Jiwa, Pelayanan Kesehatan Indra, Pelayanan
Kesehatan Usia Lanjut, dan Pelayanan Pembinaan Pengobatan Tradisional. Upaya
Kesehatan perseorangan tingkat pertama meliputi rawat jalan dan pelayanan gawat
darurat.
Pelayanan penunjang dilaksanakan pemeriksaan laboratorium sederhana, ruangan
tumbuh kembang balita (tumbang), Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja, klinik laktasi,
LROA, pemeriksaan lansia, MTBS/M.
Dalam melaksanakan upaya kesehatan UPTD Puskesmas Plumbon memiliki 3 Pustu,
Poskesdes 1, Poskeskel 2, 3 Kegiatan Pusling, dan 73 Posyandu.
Visi UPTD Puskesmas Terisi adalah “ Mewujudkan Pelayanan Kesehatan yang
Berkualitas Menuju Masyarakat Sehat dan Mandiri Misi UPTD Puskesmas Plumbon
adalah sebagai berikut :
1. Mendorong masyarakat untuk hidup sehat dan mandiri.
2. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan professional.
3. Meningkatkan sarana prasarana dan sumber daya manusia yang optimal.
4. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
Strategi UPTD Puskesmas Plumbon adalah :
1. Meningkatkan Upaya Pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh petugas
kesehatan UPTD Puskesmas Plumbon baik pelayanan dalam gedung maupun luar
gedung.
2. Memantapkan kerja sama lintas sektor dengan semua pihak terkait.
3. Mengembangkan dan memberdayagunakan SDM Kesehatan yang merata bermutu.
4. Meningkatkan Sarana dan prasarana di UPTD Puskesmas Plumbon.
Strategi terebut dapat dicapai melalui Kebijakan :
1. Peningkatan upaya pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan
UPTD Puskesmas Plumbon baik pelayanan dalam gedung maupun luar gedung,
2. Pemantapan kerjasama lintas sektor dengan semua pihak terkait
3. Pengembangan dan Pemberdayagunaan SDM Kesehatan yang merata dan bermutu
4. Peningkatan sarana dan prasarana kesehatan di UPTD Puskesmas Plumbon.

Tata Nilai UPTD Puskesmas Plumbon adalah “ JEH ” yaitu :

Jelas :
 jenis pelayanan;
 jelas waktu pelayanan;
 Jelas perugas pemberi pelayanan.
Edukatif
Petugas memberikan pengetahuan dan informasi tentang kesehatan.
Handal :
Petugas dalam memberikan pelayanan sesuai kompetensi.

Motto :
kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Plumbon adalah “ Kepuasan anda kebanggaan kami ”.
 II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assesment akreditasi UPTD Puskesmas Plumbpon dilakukan pada tanggal
24 dan 25 Juli 2018. (Hasil Selft Assesment terlampir) .

PENCAPAIAN SKORING PADA SELF ASSESMENT

Skor Skor Skor Jml. Skor di Jml. Skor Elemen

BAB Presentase
10 5 0 dapat Penilaian
470 x 100 %
I 35 24 0 470 79,66 %
590
975 X 100 %
II 78 39 0 975 80,58 %
1210
240 x 100 %
III 17 14 1 240 75 %
320
430 x 100 %
IV 33 20 0 430 81,13 %
530
850 x 100 %
V 74 22 5 850 84,16 %
1010
VI 10 16 3 235 62,67 %
1290 x 100 %
VII 116 26 9 1290 85,43%
1510
1400 x 100 %
VIII 119 42 11 1400 81,40 %
1720
440 x 100 %
IX 41 6 11 440 75,89 %
580

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Plumbon Ketua Tim Mutu

Hj. HESTY HERYANTI D.S.SST dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19720103 200604 2 012 NIP. 198011232011012003
 Mengetahui,
Tim Pendamping Pokja I Tim Pendamping Pokja II Tim Pendamping Pokja III

Lia Herisliawati, SKM Hj. Nuraeniyah Drg. Vony Nur Santi

NIP. 197202291995032003 NIP. 196708161989032005 NIP. 197705272011012001
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS PLUMBON

Alamat Lengkap Jln. Indramayu – Jatibarang Km 6. Desa Plumbon

Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

No telepon (0234) 275509

langsung

No Faksimil -

E-mail pkm_plumbon@yahoo.com

Alamat web -

Jumlah TT 8 TT

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

Kabupaten/ Kota

Alamat Jl. MT. Haryono No.09 Sindang-Indramayu 45262

No. Telpon (0234) 272125

No. Faksimil -

E-mail dinkesindramayu@yahoo.co.id

Alamat web www.dinkes .indramayukab.go.id


Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail, Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Kepala Puskesmas
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat dan
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Perseorangan,
Kefarmasian, dan
Laboratorium
IV. PEMANGKU JABATAN
Nama : Hj. Hesti Heryanti D. S.ST
Alamat : Jl. Gunung Tangkuban perahu Blok 3
N0. 4 Kel. Margadadi Kec. Indramayu
No WA: 081323655587
No/tgl SK-TMT: 824.4/Kep.352-BKPSDM/2017
19 Desember 2017
E-mail : hesti_heryanti@yahoo.com
Nama : iting
Alamat : Desa Plumbon Kec. Indramayu, Kab.
Indramayu
No. Hp : 081804603052
No/tgl SK-TMT : 824.3/Kep.259-BKD/2013
27 Agustus 2013
Nama : Iflakiyah Ubaedah. SST
Alamat : Desa Dukuh Kec. Indramayu Kab.
Indramayu
No. Hp : 081320234827
No/tgl SK-TMT : 800/SK/006/I/2019
Nama : Dr. Pratama Kortizona
Alamat : Desa Sleman Kec. Sliyeg Kab. Indramayu
No. Hp : 087838304213
No/tgl SK-TMT : 800/SK/006/I/2019
Penanggung Jawab Pelayanan Obat
Nama : Ferina Dwi Mulyasari, S.Farm.Apt
Alamat : Desa Tugu Blok Plawad Kec. Sliyeg Kab.
Indramayu
No. Hp 082218701790
Email : ferinadwimulyasari@gmail.com
Laboratorium
Nama : uswatun Khasanah

Penanggung jawab Jaringan
Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Penanggung Jawab Mutu
Kontak Person
Alamat : Desa Kebulen Blok. Bantaragung Rt.
Rw.006 Kab Indramayu
No. Hp : 085295949666
No/tgl SK-TMT :440/024/PKM.TRS/I/2017
Email : uswah.analis@gmail.com
Nama : Iroh Roaenah
Alamat : Desa Pegagan RT/RW 08/02 Kec.
Losarang Kab. Indramayu
No. Hp : 0823 2196 2227
No/tgl SK-TMT : 440/23/PKM.TRS/I/2017
Nama : dr. Heppy Novlina
Alamat : Desa Pekandangan Jaya Kec. Indramayu
Kab. Indramayu
No. HP : 081313500670
No/tgl SK-TMT :
(0234)275509
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.
 VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

506/36/Yankes/I/2018 25/01/2018 -Surat Izin Menyelenggarakan Puskesmas

-Peraturan Bupati Indramayu

Tentang tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
No 15 Tahun 2009 2009
Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu
-SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
445.9/Kep.102.B-
2016 tentang Penatapan Wilyah Kerja Puskesmas Dinas
Dinkes/2016
Kesehatan Kabupaten Indramayu
 VII. KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 54.247 1. Kepala Puskesmas 1
2. IGD 2.169 2. Dokter umum 3
3. Rawat Inap 0 3. Dokter gigi 1
4. Poned 0 4. Dr. Spesialis -
5. Pustu 11137 5. Bidan 16
6. Pusling 1902 6. Perawat Gigi 1
7. KIA 2066 7. Nutrisionis 2
8. KB 783 8. Sanitarian 1
9. Gigi 2902 9. Apoteker 1
10. Perawat S1 /profesi
10. Laboratorium 1.441 1
Keperawatan
11. PTM 11. Perawat D-3 9
12. PKPR 12. Perawat Lain 1
13. 13. Teknisi Radiografer -
14. 14. Analis Laboratorium 1
15. 15. Asisten Apoteker 1
16. 16. Fisioterapis -
17. 17. Staf Administrasi 6
18. 18. Staf Keuangan 1

19. B.O.R 19. OB 3

20. A.L.O.S 20. Sopir 1
21. T.O.I 21. Penjaga kantor 1
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 56

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

 Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Pencapaian
Puskesmas
(untuk Puskesmas)
Promkes Cakupan Komunikasi 54.796 2.448
Interpersonal dan Konseling
(KIP/K)
Cakupan Penyuluhan 669 669
kelompok oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas

Cakupan Institusi Kesehatan 24 24

ber-PHBS

PROMOSI KESEHATAN LUAR - -

GEDUNG

Cakupan Pengkajian dan 13.065 9.156

Pembinaan PHBS di Tatanan
Rumah Tangga

Cakupan Pemberdayaan 696 696

Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat

Cakupan Pembinaan UKBM 73 45

dilihat melalui persentase (%)
Posyandu Purnama & Mandiri

Cakupan Pembinaan 9 5
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)

Cakupan Pemberdayaan 50 50
Individu/ Keluarga melalui
Kunjungan Rumah

KESLING Cakupan Pengawasan Rumah 12.201 9.432

 Sehat
Cakupan Pengawasan Sarana 11.197 10.637
Air Bersih

Cakupan Pengawasan Jamban 12.203 11.956

Cakupan pengawasan SPAL 12.201 6.100

Cakupan Pengawasan 96 93
Tempat-Tempat Umum (TTU)

Cakupan Pengawasan Tempat 183 147

Pengolahan Makanan (TPM)

Cakupan Pengawasan Industri 10 9

Cakupan Kegiatan Klinik 512 103

Sanitasi

KIA Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 1.253 1.043

K4
Cakupan Pertolongan 1.196 986
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan

Cakupan Komplikasi 250 342

Kebidanan yang ditangani

Cakupan Pelayanan Nifas 1.196 985

Cakupan Kunjungan Neonatus 1.136 981

1 (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus 1.196 977
Lengkap (KN Lengkap)

Cakupan Neonatus dengan 148 123

Komplikasi yang ditangani

Cakupan Kunjungan Bayi 1.136 933

Cakupan Pelayanan Anak 5.499 3.887

Balita

Cakupan Peserta KB Aktif 14.077 10.293

GIZI Cakupan Keluarga Sadar Gizi 13.065 12.506
Cakupan Balita Ditimbang 4.025 3.659
(D/S)

Cakupan Distribusi Kapsul 428 428

Vitamin A bagi Bayi (6-11
bulan)

Cakupan Distribusi Kapsul 3.253 3.253

Vitamin A Bagi Anak Balita
(12-59 bulan)

Cakupan Distribusi Kapsul 1.196 986

Vitamin A bagi Ibu Nifas

Cakupan Distribusi Tablet Fe 1.324 1.043

90 tablet pada ibu hamil

Cakupan Distribusi MP- ASI 259 72

Baduta Gakin

Cakupan balita gizi buruk 3 3

mendapat perawatan

Cakupan ASI Eksklusif 2.944 1.343

P2P Cakupan BCG 1.257 1.101

Cakupan DPTHIB 1 1.257 1.014

Cakupan DPTHIB 3 1.257 1.021

Cakupan Polio 4 1.257 1.042

Cakupan Campak 1.257 905

Cakupan BIAS DT 1021 1011

Cakupan BIAS TD 875 870

Cakupan BIAS Campak 1021 1015

 Cakupan Pelayanan Imunisasi 1324 456
Ibu Hamil TT2+

Cakupan Desa/ Kelurahan 9 0

Universal Child Immunization
(UCI)

Cakupan Sistem 52 52
Kewaspadaan Dini

Cakupan Surveilans Terpadu 12 12

Penyakit

Cakupan Pengendalian KLB 1 1

Cakupan Penderita 250 250

Peneumonia Balita
Cakupan Penemuan Pasien 72 26
baru TB BTA Positif

Cakupan Kesembuhan Pasien 72 36

TB BTA Positif

Cakupan Penderita DBD yang 1 1

ditangani

Cakupan Penemuan 1.461 293

Penderita Diare

KLINIS Kunjungan Rawat Jalan 54.247 54.247

Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2.169 2.169

Cakupan jumlah seluruh 1.441 1.441

Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas

Cakupan Jumlah Pemeriksaan 145 145

Laboratorium yang dirujuk

Cakupan Asuhan 0 0
Keperawatan Individu pada
Pasien Rawat Inap
 UKP

Kesehatan Sekolah Cakupan Sekolah (SD/MI/ 4214 4214

sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan

Perkesmas Cakupan Keluarga Dibina 52 52

(Keluarga Rawan)

Cakupan Keluarga Rawan 52 52

Selesai Dibina KM III

Cakupan Keluarga Rawan 52 52

Selesai Dibina IV

Kesehatan Gigi dan Cakupan Pembinaan 73 61

Mulut Kesehatan Gigi di Masyarakat

Cakupan Pembinaan 17 17
Kesehatan Gigi di TK

Cakupan Pembinaan 29 29
Kesehatan Gigi dan Mulut di
SD/ MI

Cakupan Pemeriksaan 1110 928

Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa TK

Cakupan Pemeriksaan 3803 3388

Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD

Cakupan Penanganan Siswa 200 150

TK yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi

Cakupan Penanganan Siswa 1161 987

SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
Kesehatan Jiwa Cakupan Deteksi Dini 45.453 3
Gangguan Kesehatan Jiwa

Cakupan Penanganan Pasien 31 25

Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa

Kesehatan Indra Cakupan Skrining Kelainan/ 5.419 195

gangguan refraksi pada anak
sekolah

Cakupan Penanganan kasus 5.419 195

kelaianan refraksi

Cakupan skrining katarak 120 80

Cakupan Penanganan 80 69
Penyakit Katarak

Cakupan rujukan gangguan 12 12

penglihatan pada kasus
Diabetes Militus ke RS

Cakupan Kegiatan 842 432

Penjaringan Penemuan Kasus
Gangguan Pendengaran di
SD/MI

Cakupan Kasus Gangguan 432 3

Pendengaran di SD/MI yang
ditangani

Kesehatan Usia Cakupan Pelayanan Usila 12.870 9.940

Lanjut
Cakupan Pembinaan Usia
Lanjut pada Kelompok Usia
lanjut

Kesehatan Cakupan Pembinaan Upaya 1 1

Tradisional Kesehatan Tradisional
(Kestrad)

Cakupan Pengobat Tradisional 1 1

Terdaftar/ berijin

Cakupan Pembinaaan 1 1
Kelompok Taman Obat
Keluarga (TOGA)
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keteragan
penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap bagian
bangunan.
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah

dilakukan)
1. Jam Buka pendaftaran
 Senin – Kamis Jam 07.30 WIB s.d Jam 12.00 WIB
 Jum’at Jam 07.30 WIB s.d Jam 10.30 WIB
 Sabtu Jam 07.30 WIB s.d Jam 11.00 WIB
2. Jam buka puskesmas pelayanan rawat jalan :
 Senin – Kamis Jam 07.45 WIB s.d Jam 14.00 WIB
 Jum’at Jam 07.45 WIB s.d Jam 11.30 WIB
 Sabtu Jam 07.45 WIB s.d Jam 12.00 WIB
3. Jumlah keluhan pelanggan atau pasien
4. Kepuasan pelanggan
5. Masa tunggu pelayanan/pasien di loket pendaftaran sampai rekam medis
siap diambil petugas unit pelayanan
6. Kelengkapan pengisisan dokumen rekam medis selesai 24 jam
7. Kelengakapan pengisian dokumen informed consent setelah informasi jelas
8. Tanggapan dalam kasus darurat (hotline) diukur dari penerimaan pesan
sampai pemberian tindakan
9. Tanggapan dalam kasus KLB diukur dari penerimaan pesan sampai
investigasi
10. Tanggapan dalam pencarian dokumen arsip administrasi / data
11. Kehadiran pegawai
12. Keterlambatan kehadiran kerja tanpa berita
13. Pencegahan dan pengendalian infeksi disetiap unit pelayanan dan petugas
menggunakan APD
14. Peningkatan jumlah pengguna puskesmas
15. Tidak terjadi kesalahan identitas pelanggan atau pasien
16. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
17. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
18. Pengurangan terjadinya infeksi di Puskesmas
19. Pengadaan pengaman/papan peringatan area puskesmas beresiko terjadi
pelanggan jatuh/kecelakaaan.
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
1. Tersedianya informasi tentang jenis jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
berupa baner, brosur, leaflet, neon box.
2. Tersedianya kotak saran, kotak kepuasan
3. Tersedianya papan repson terhadap umpan balik masyarakat
4. Adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan berupa tersedianya :
a. Adanya no antrian pasien yang di bagi dalam 3 jenis
b. Adanya pengeras suara di pendaftaran
c. Adanya pemisahan loket umum, MTBS dan loket lansia
d. Adanya petunjuk pelayanan/alur pelayanan
e. Adanya nomor ruangan, nama ruangan dan papan nama petugas.
5. Adanya penggunaan teknologi penunjang perbaikan mutu berupa
a. Alat pemeriksaan IVA
b. Blender Obat
c. Sealer obat
d. Kantong puyer
e. Nebulizer
f. Penyediaan peralatan IT (laptop,computer,printer dan jaringan internet)
untuk semua programmer dan semua pelayanan
g. Pemasangan Air Conditioner
6. Adanya strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan berupa :
a. Hotline SMS
b. E-mail puskesmas.
c. Telpon.
d. Meja informasi dan komunikasi.
e. Petunjuk arah puskesmas di luar lingkungan puskesmas.
f. Petunjuk arah yang di pasang di setiap jalur pelayanan di dalam gedung

puskesmas.
7. Tersedianya jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas baik di dalam gedung
maupun di luar gedung dalam bentuk papan rencana kerja karyawan.
8. Tersedianya prosedur tindakan medis dan keperawatan berupa pedoman
eksternal, pedoman internal dan SOP.
9. Tersedianya pencegahan dan pengendalian infeksi di setiap unit pelayanan
berupa APD (sarung tangan, masker, jas kerja) dan safety box.
10. Tersedianya pengurangan terjadinya infeksi di puskesmas dengan menyediakan
ruang tunggu di luar gedung bagi yang sehat, yang merupakan bagian dari
konsep ramah anak.
11. Tersedianya pengaman/atau papan peringatan area puskesmas beresiko terjadi
pelanggan jatuh/kecelakaan berupa :
a. Akses jalan pasien disabilitas.
b. Pegangan di kamar mandi pasien dan karyawan.
c. Penyediaan APAR dan bagi karyawan telah diberikan pelatihan penggunaan

APAR dan bersertifikat.

d. Pemasangan stiker jalur evakuasi dan titik kumpul.
e. Pemasangan jalur akses keluar-masuk kendaraan bermotor.
f. Papan vector garis dengan tulisan “awas lantai Licin/ Caution wet floor”.
12. Tersedianya kegiatan inovasi program sebagai bukti peningkatan mutu berupa :
a. Taman Obat Keluarga.
b. Taman gizi.
c. Taman jalan refleksi.
d. Ruang MTBS dengan konsep ramah anak.
e. Pojok Laktasi.
f. Pojok LROA.
g. Klinik IVA.
h. Terapheutic feeding centre.
i. Senam Sehat.
13. Tersedianya Kerjasama berupa MOU dengan pihak-pihak terkait
a. MOU dengan RS Bhayangkara dalam rangka rujukan.
b. MOU dengan Dinas Kebersihan Kabupaten Indramayu dalam rangka
pengelolaan sampah.
c. MOU dengan CV TUGU MAS dalam rangka pelatihan penggunaan APAR
d. MOU dengan Rumah sakit pemerintah dan swasta dalam rangka Rujukan
Pasien.
e. MOU dengan sekolah-sekolah di wilayah kerja dalam rangka Peningkatan
program UKS.
f. MOU dengan lintas sector/pihak-pihak terkait di wilayah kerja.
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap Hj. Hesti Heryanti D. S.ST

Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

Jl. Gunung Tangkuban Perahu Blok 3 N0. 4 Kel. Margadadi

Alamat
Kec. Indramayu

No.telp -

No.HP NO WA: 081323655587

E-mail hesti_heryanti@yahoo.com

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke fasyankes : 211 km, perjalanan mobil 5 jam

Jarak fasyankes ke hotel : 4 km, perjalanan mobil 15 menit

Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ]ada, [ √]]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 250 km ( 4 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Wiwi Perkasa II
Jl. DI. Panjaiatan No. 44, Karanganyar, Indramayu,
Alamat
Indonesia Kode Pos 45213
No.telp (0234) 275399 atau (0234) 275899
No.Fax
E-mail
Wifi / hotspot [ √]ada[ ]tidakada